طرح تحول نظام سلامت با اولویت جراحی حوزه درمان، در 15 اردیبهشت ماه 93 کلید خورد و هشت بسته اصلی خدمتی آن یکی پس از دیگری به اجرا درآمدند. حال با گذشت حدود پنج سال از اجرای این طرح ملی، تغییراتی در آن ایجاد شده و برخی از بسته‌های خدمتی‌اش تعدیل شدند؛ تعدیلی که به گفته علی‌اکبر حق‌دوست - معاون برنامه‌ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت هدفمند بوده‌اند و به دلیل محدودیت در منابع مالی، تغییراتی که در بسته‌های طرح تحول نظام سلامت رخ داده، در راستای افزایش کارایی بوده است.به گفته حق‌دوست در حال حاضر طرح تحول سلامت فاز سوم خود را طی می‌کند و در این فاز باید بحث کیفیت خدمات مورد توجه قرار گیرد؛ چراکه مدیریت هزینه‌ها اگر بدون توجه به کیفیت باشد، ممکن است افت کیفی را به دنبال داشته باشد.دکتر علی‌اکبر حق‌دوست- معاون برنامه‌ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت  با اشاره به اقدامات انجام شده در طرح تحول نظام سلامت و سرانجام بسته‌های آن که با فوریت در دولت یازدهم اجرا شدند،‌ می‌گوید: اجرای اقدامات و برنامه‌های طرح تحول سلامت، بسیار سریع بود که البته در آن زمان ضرورت‌های جامعه ایجاب می‌کرد که این سرعت عمل وجود داشته باشد؛ چراکه وضعیت مردم در بخش‌های مختلف حوزه سلامت اعم از دارو، بستری، هزینه‌های کمرشکن سرپایی و وضعیت تخلفات و زیرمیزی‌گرفتن‌ها  به‌گونه‌ای بود که نیازمند حرکتی سریع و انقلابی در این حوزه داشتیم.

عرصه عمل
وی می‌افزاید: از طرفی آقای دکتر روحانی هم در شعارهای انتخاباتی‌شان بحث سلامت را مطرح کرده بودند و بر همین اساس می‌طلبید که خیلی سریع اقدامی در این حوزه انجام شود. البته طبیعی است که وقتی سرعت اقدامات بالاست و از آنجایی که ممکن است زیرساخت‌های لازم وجود نداشته باشند،‌ کار خالی از اشکال و آسیب نخواهد بود. بنابراین وزارت بهداشت می‌دانست برای طراحی و مدیریت درست برنامه تحول سلامت، باید زیرساخت‌های آی‌تی، پرونده الکترونیک، روال‌ها و نیروهای انسانی ‌و... فراهم شود، اما ضرورت زمان ایجاب می‌کرد که بسته‌های تحولی فورا عملیاتی شوند که این اتفاق هم افتاد.

فاز سوم تحول؛ مدیریت هزینه، ارتقاء کارایی و کیفیت
حق‌دوست ادامه می‌دهد: بر همین اساس برنامه تحولی سلامت اجرا شد و خوشبختانه تاثیرات خوبی را در حوزه سلامت ایجاد کرد؛ به‌طوریکه سرمایه اجتماعی جدیدی آفرید، دغدغه مردم را در حوزه سلامت کاهش داد و رضایت‌مندی مردم از خدمات سلامت را بالا برد. بعد از استقرار طرح تحول نظام سلامت و به نتیجه رسیدن فعالیت‌ها در فاز اول و دوم طرح، وزارت بهداشت فاز سوم برنامه تحولی خود را در حوزه سلامت، از ابتدای دولت دوازدهم شروع کرد. البته پیش از  ایجاد فشارهای اقتصادی و خروج آمریکا از برجام، اصل بر این بود که فاز سوم تحول سلامت را با شعار مدیریت هزینه‌ها، افزایش کارایی و کیفیت دنبال کنیم که اقدامات‌مان با این شعار آغاز شد.

چرا "مقیمی" و "ماندگاری" تعدیل شدند؟
معاون برنامه‌ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت با بیان اینکه فاز سوم طرح تحول نظام سلامت با تغییراتی در عرصه روابط بین‌الملل همراه شد و بحث لزوم مدیریت هزینه را تشدید کرد، به تعدیل برخی بسته‌های تحولی مانند بسته مقیمی و ماندگاری پزشکان اشاره و اظهار می‌کند: اگر ما به سمت تعدیل بسته‌هایی مانند مقیمی و ماندگاری پزشکان رفتیم و بخش‌هایی از آن را کاهش دادیم، به این دلیل بود که احساس کردیم اگر منابع مالی پِرت در این بسته‌ها را برای اقدامات دیگری در همان راستا هزینه کنیم، به‌صرفه‌تر است. به عنوان مثال در بسته ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، هدف‌مان این بود که پزشکان در مناطق محروم بیشتر حضور پیدا کنند که این اقدام به معنای دسترسی بیشتر مردم به خدمات سلامت و یکی از اهداف اصلی‌مان برای تحقق پوشش همگانی سلامت بود. از طرفی با اجرای بسته ماندگاری فاصله بین مناطق محروم و برخوردار را در حوزه درمان کاهش دادیم که این اقدام هم در راستای افزایش عدالت اجتماعی بود.

حق‌دوست در همین زمینه ادامه می‌دهد: این درحالیست که اکنون به این نتیجه رسیده‌ایم که بهتر است به‌جای اینکه تمام منابع را به این صورت برای ماندگاری بپردازیم که گاهی باعث شود که به پزشکی از دو منبع پول پرداخت شود،‌ بهتر است قسمتی از این پول را ذخیره کنیم، اما برای خود پزشکان در منطقه محروم خانه پزشک یا پرستار بسازیم. به هر حال به اندازه‌ای که پرداخت مستقیم برای پزشک انگیزه ایجاد می‌کند، وقتی قرار است شش ماه یا یکسال در منطقه محروم زندگی کند، باید خیالش راحت باشد که جایی را برای زندگی دارد. بنابراین تعدیل در بسته ماندگاری به این معنی نبود که ما پول را به ستاد برگردانیم، بلکه با هدف بهبود ارائه خدمات و بهره‌مندی مردم مناطق محروم از خدمات تخصصی، مدیریت هزینه کرده و در همان حوزه پول را خرج کردیم.

وی تاکید می‌کند: بنابراین در تک‌تک بسته‌هایی که در فاز سوم طرح تحول نظام سلامت تغییر کردند، سعی شد که منابع مالی‌شان را با تجربه چند سال اجرای بسته، به صورت بهینه‌تر در همان حوزه به‌گونه‌ای تعدیل کنیم که همان هدف را به صورت موثرتری به دنبال داشته باشد. بنابراین تعدیل‌ها هدفمند بوده است، اما شرایط هم آن را تشدید و تسریع کرد. در بسته مقیمی هم هدف‌مان این بود که وقتی بیماری در ساعات بعد از ظهر و شب وارد بیمارستان می‌شود، به پزشک متخصص دسترسی داشته باشد. در جمع‌بندی‌هایمان به این نتیجه رسیدیم که حضور برخی تخصص‌ها مانند قلب و زنان و زایمان حتی در برخی بیمارستان‌های فوق‌تخصصی هم ضروری است، اما در یک بیمارستان فوق‌تخصصی که انواع فوق‌تخصص‌ها و دستیاران تخصصی را دارد و متخصصین هم آن‌کال هستند،‌ اگر پزشک فوق‌تخصص با دو ساعت تاخیر هم به بیمارستان برسد، بیمار به خطر نمی‌افتد. بنابراین به مقیمی آنها نیازی نیست.

حق‌دوست ادامه می‌دهد: بنابراین حضور برخی تخصص‌ها مانند زنان و زایمان ضروری است، اما حضور متخصص غدد وقتی که پزشک آن‌کال است، ضرورتی ندارد و پزشک می‌تواند در صورت نیاز خودش را به بیمارستان برساند. بنابراین ضرورتی ندارد در جاهای غیرضرور منابع مالی را بپردازیم، بلکه می‌توانیم پولش را ذخیره کرده و در جای بهتری هزینه کنیم. به عنوان مثال قرار شد که یکی از محل‌های هزینه‌کرد منابع ذخیره شده در بسته‌های مربوط به بیماران خاصی باشد که هزینه‌های درمان‌شان سنگین است و مشکل دارند. به هر حال منابع مالی مملکت محدود است و تغییراتی که در بسته‌های طرح تحول نظام سلامت داده، در راستای افزایش کارایی بوده است. البته در فاز سوم هنوز راه زیادی داریم و باید بحث کیفیت را هم مورد توجه قرار دهیم. زیرا مدیریت هزینه‌ها اگر بدون توجه به کیفیت باشد، ممکن است برایمان افت کیفی ایجاد کند. بنابراین باید شاخص‌هایی وضع کنیم تا کیفیت هم ارتقاء یابد.

درمان در منزل در انتظار ورود به گردونه "تحول"
و در ادامه صحبت‌هایش با بیان اینکه برای سال آینده اینطور نیست که بسته خدمتی جدیدی به وجود آید و خلق شود، می‌گوید: در حال حاضر این اقدام فوریتی  هم ندارد؛ چراکه به مسائل جدی و حاد حوزه سلامت پاسخ داده شده است. در عین حال وزارت بهداشت تجربه خوبی را پیدا و زیرساخت‌های لازم را ایجاد کرده است. بنابراین طی چند سال آینده بسته جدیدی نخواهیم داشت، اما قطعا تغییراتی وجود دارد. البته حتما خدمات جدید ایجاد می‌شوند؛ به‌طوریکه ممکن است چیزی را از گردونه خارج و چیز دیگری را وارد کنیم که در این زمینه در حال برنامه‌ریزی هستیم. به عنوان مثال قرار است بحث خدمات درمانی در منزل و طب تسکینی را وارد کنیم. البته باید توجه کرد که خدمات در منزل هزینه‌بر بوده و بیمه باید تعرفه‌هایش را در نظر بگیرد. البته در حال حاضر بیمه‌ها هم در هزینه‌های جاری‌شان مشکلات جدی دارند. بنابراین طبیعی است که وقتی خدمات در منزل را ارائه می‌دهیم، باید برخی از خدمات را از گردونه پوششی خارج کنیم و این خدمت جایگزین آن‌ها شود؛ به‌طوریکه حتی بتواند برایمان ثروت و منابع خلق کند.

حق‌دوست ادامه می‌دهد: به عنوان مثال اگر بتوانیم اقدامی کنیم که بیماری که دچار نارسایی تنفسی مزمن است و در طول سال باید 15 مرتبه به اورژانس مراجعه کرده و چند روز در بخش بخوابد که کل این روند هزینه است، می‌توانیم این هزینه را با ارائه خدمت درمانی در منزل کاهش دهیم؛ به‌طوریکه  دستگاه اکسیژن و ویزیت پزشک و پرستار را در منزل برای بیمار انجام دهیم. بنابراین اینطور نیست که خدمت جدیدی را خلق می‌کنیم که فقط هزینه داشته باشد،‌ بلکه به ارائه خدماتی فکر می‌کنیم که ذخیره منابعش برایمان بیشتر است. به هر حال اوضاع اقتصادی کشور هم وضعیت خاص خود را دارد و ما این را درک می‌کنیم. اگر واقعا معذوریتی در بودجه باشد، ما وظیفه داریم با توجه به مصالح مملکت سعی کنیم بسته‌های‌مان را کوچک و سرویس‌هایمان را محدود کنیم. البته به شرط اینکه مردم و به‌ویژه اقشار محروم و آسیب‌پذیر، کمترین آسیب را ببینند.

فرانشیز افزایش می‌یابد؟
وی تاکید می‌کند: حتی ممکن است اگر لازم باشد گاهی تصمیمی بگیریم که پرداخت از جیب افزایش مختصری پیدا کند، اما امیدواریم چنین اتفاقی نیفتد و به سلامت از تنگناهای اقتصادی عبور کنیم. به هر حال در شرایط بد ممکن است این اتفاق بیفتد و باید این افزایش پرداخت از جیب را به‌گونه‌ای متمرکز کنیم که فشار آن از روی اقشاری که از نظر اقتصادی در صدک‌های پایین جامعه هستند، برداشته شود. به هر حال باید برنامه‌ریزی کنیم، ما سعی می‌کنیم کمترین فشار به مردم و به‌ویژه به اقشار آسیب‌پذیر وارد شود.معاون برنامه‌ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت در بخش دیگری از صحبت‌هایش به وضعیت ارائه خدمات وزارت بهداشت به بیماران خاص اشاره و اظهار می‌کند: باید توجه کرد که در دنیا معنای بیماری خاص با تعریفی که در کشور ما ارائه می‌شود، متفاوت است؛ به عنوان مثال در کشوری مانند هند اگر فردی نیازمند دیالیز باشد، دولت فقط چند ماه هزینه دیالیزش را می‌پردازد و بعد از آن دیگر هزینه‌ای نمی‌دهد. بر این اساس فردی که مبتلا به نارسایی کلیه است در هندوستان اگر ثروتمند باشد، می‌تواند هزینه دیالیزش را به صورت شخصی بپردازد.

فهرست بیماران خاص می‌تواند بلندتر باشد، اما....
حق‌دوست با تاکید بر لزوم هماهنگ بودن منابع و مصارف در حوزه سلامت، ادامه می‌دهد: البته این حرف از نظر انسانی متاثرکننده است و اگر خودمان را جای عزیزان بیمار بگذاریم، آن درد و رنج را لمس می‌کنیم، اما باید از طرف دیگری هم به این داستان نگاه کنیم و ببینیم که با توجه به منابع مالی‌مان،‌ چقدر توانایی برای پوشش درمانی بیماران خاص وجود دارد.ممکن است در حال حاضر بیماری داشته باشیم که خرج درمانش چندین میلیارد تومان باشد و مشخص هم نباشد که این هزینه می‌تواند به کیفیت یا کمیت زندگی‌ بیمار کمک کند یا خیر. واقعا این موضوع برای همه ما دردآور است و باید تلاش کنیم که حتی یک روز هم که شده، یک انسان بیشتر زنده بماند، اما این اقدام در عمل شدنی نیست. درمان بیماران خاص هزینه‌های سنگینی در پی دارد. از طرفی لیست بیماران خاص می‌تواند بسیار بلندتر از لیست کنونی باشد، اما طبیعی است که ما باید بر اساس بودجه‌ای که در اختیارمان می‌گذارند، اقدام کنیم.

حق‌دوست می‌افزاید: وقتی بیماری به فهرست بیماران خاص وارد می‌شود، اما بودجه‌اش را نمی‌بینند، طبیعی است که نباید انتظار داشته باشیم که وزارت بهداشت بتواند هزینه‌های این بیماران را تامین کند. البته باز هم ما تلاش می‌کنیم که حرکت‌مان رو به جلو باشد. باید توجه کرد که اگر حتی یک کودک مبتلا به تالاسمی در کشور ما به دنیا بیاید این نشان از نقص سیستم است، زیرا هم قانون و هم ابزار تشخیصی جلوگری از این اتفاق وجود دارد. بنابراین اگر هنوز داریم کودک مبتلا به تالاسمی به دنیا می‌آوریم، نقص سیستم است که بخشی از آن به مشکلات مدیریتی حوزه سلامت بازمی‌گردد و ما مقصریم. البته همه تقصیر هم مربوط به وزارت بهداشت نیست، بلکه بخش‌های دیگر هم باید به ما کمک کنند. اگر بتوانیم میزان تولد بیماران خاص را کاهش دهیم، قسمت زیادی از هزینه‌های بیماران خاص کاهش پیدا می‌کند.وی تاکید می‌کند: ما بر اساس منابع‌مان برای بیماران خاص بسته‌هایی را دیده‌ایم. به عنوان مثال مقداری از محل مقیمی ذخیره کردیم و آن را به سمت بیماران خاص سوق داده‌ایم و عمدتا حمایت‌های درمانی از آنها را انجام می‌دهیم. اقدام دیگری را هم حدود یک ماه‌ونیم پیش آغاز کردیم و 80 مرکز جامع بیماران خاص را افتتاح کردیم و امیدواریم بتوانیم با کمک خیرین به این بیماران کمک کنیم.

بهار نیوز