بهار نیوز - چرا درمان رایگان بازنشستگان و بیمه‌شدگان فراموش شد؟

چرا درمان رایگان بازنشستگان و بیمه‌شدگان فراموش شد؟

گروه اقتصادی: ساختار بودجه سازمان تامین اجتماعی، مبنای توسعه زیرساخت‌های ملکی را نادیده گرفته و بر پوششِ هزینه‌ها و امور دیگر متمرکز شده است. این در حالی است که ۹۰ درصد شهرستان‌های کشور فاقد بیمارستان‌های ملکی هستند.

به گزارش ایلنا، تعهدات یک سازمان زمانی اعتبار دارد که قانونگذار مجموعه‌ی آن‌ها را ذیل یک فصل، در یک «آیین‌نامه اجرایی» قرار دهد. در نتیجه تا زمانی که اساسِ اجرایی دیده نشده نباشد و متن اصلی قانون، صرفا تعهدات را نام برده باشد، نمی‌توان معادل بیرونی برای این تعهدات پیدا کرد. برای نمونه با وجود اینکه در ماده ۳ قانون تامین اجتماعی و ماده واحده «قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی»، تامین اجتماعی، شامل حوادث بیماری‌ها (بند الف) و بارداری (بند ب) می‌شود، قانونگذار برای قبولاندن تعهدات، به فاصله ۶ ماه پس از تصویب قانون الزام، در سال ۱۳۶۹ آیین نامه اجرایی آن را به مرجع اجرای قانون یعنی سازمان تامین اجتماعی ابلاغ کرد و تفسیر موسعی را از این ماده واحده ارائه کرد.

بر این اساس انجام کلیه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی در قبال بیمه‌شدگان برعهده سازمان تامین اجتماعی است. با این همه از سال ۶۹ تاکنون خدمات‌دهی در قالب نظام سطح‌بندی به بلوغ لازم برای پوشش خدمات نرسیده است؛ تا جایی که سازمان تامین اجتماعی برای جبران کمبودهای این بخش پای «بیمه تکمیلی» را به موضوع درمان بازنشستگان خود باز کرده است حال آنکه بیشتر مشتریانِ درمان در تامین اجتماعی، بیمه‌شدگان یا همان بیمه‌پردازان هستند؛ که الزما از بیمه تکمیلی استفاده نمی‌کنند و اگر به دلیل در دسترس نبودن مرکز درمانی تامین اجتماعی در شهرستان خود نتوانند بستری شوند یا حتی درمان سرپایی دریافت کنند، باید رنج مراجعه به یک مرکز خصوصی، دولتی یا شبه دولتی را متحمل شوند و هزینه‌های خود را از جیب بپردازند؛ به ویژه اینکه الزما تمام مراکز درمانی در قالب خرید خدمت یا همان «درمان غیرمستقیم» با سازمان تامین اجتماعی همکاری نمی‌کنند.

البته وجود بیمه تکمیلی هم به معنای ایجاد رضایت در بیمه‌شدگان یا بازنشستگانی که از درمان غیرمستقیم استفاده می‌کنند، نیست؛ از باب نمونه، با وجود اینکه سازمان تامین اجتماعی در سال جاری، سهم خود از هزینه‌های بیمه تکمیلی بازنشستگان را از ۳ هزار تومان به ۲۱ هزار تومان رسانده است؛ اما به دلیل اینکه هزینه‌های بیشتر از ۵۰۰ هزار تومان، مشمول دیوان‌سالاری بررسی اسناد می‌شوند و پرداخت هزینه‌های مربوط به آن‌ها، بعضا به چند ماه هم می‌انجامد؛ رضایت مطلق شکل نگرفته است؛ بویژه اینکه بازنشستگان درصدی از هزینه‌های درمان خود را بابت بیمه تکمیلی و همچنین ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی می‌پردازند.

خرید خدمات به جای توسعه درمان پایه
بر این اساس در مقابل سهم ۲۱ هزار تومانی تامین اجتماعی، بازنشسته ۴۴ هزار تومان را بابت هر ماه از هزینه‌های بیمه تکمیلی خود می‌پردازد و در قالب ماده ۸۹ هم ۲ درصد از مستمری بازنشستگان که مبلغ آن بسته به میزان مستمری (پایین‌تر از حداقل، حداقل، میانه و سقف) متفاوت است، کسر و به صندوق درمان تامین اجتماعی واریز می‌شود. این در حالی است که بازنشستگان در زمان بیمه‌پردازی ۹ درصد از هزینه‌های درمان خود را به واسطه سهم کارفرما، پرداخت می‌کردند. با همه این احوال، مشکل بازنشستگان از جایی شروع می‌شود که سازمان تامین اجتماعی تعداد زیادی از خدمات خود را که می‌تواند در قالب خدمات پایه تعریف شود، در قالب درمان غیرمستقیم خرید می‌کند.

برای نمونه می‌توان به خدماتی چون جراحی‌های تومورهای بدخیم، جراحی‌های مغز، اعصاب و قلب، اعمال پیوند عضو، درمان سرطان، شیمی درمانی، رادیولوژی، آنژیوگرافی، آندوسکوپی، کولونوسکپی، سیستوسکپی، رادیوتراپی، نوارنگاری، تست‌های تنفسی تست آلرژی، بررسی‌های عصب شنوایی و عصب بینایی، انواع آزمایش اشاره کرد که البته دریافت برخی از این خدمات مانند آزمایش‌ها از مراکز غیرملکی تامین اجتماعی اجتناب‌ناپذیر می‌نماید اما مراکز ملکی تامین اجتماعی باید به اندازه‌ای گسترده باشند، که برای اعمال اجراحی مربوط به سرطان‌ها یا امور کلینیکی بیمه شده یا فرد بازنشسته ناچار به مراجعه به مراکز غیرملکی تامین اجتماعی که الزما با بیمه‌ی تکمیلی قرارداد ندارند، نباشد؛ بویژه اینکه استفاده از بیمه تکمیلی در میان بیمه‌شدگان، چندان گسترده نیست.

البته سازمان تامین اجتماعی تاکید دارد که در توسعه‌ی درمان خود با تکیه بر «نقشه راه ۱۴۰۴ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» با اولویت خرید خدمت در شهرستان‌های فاقد مرکز ملکی و توسعه‌ی خدمات در شهرستان‌های دارای مراکز ملکی عمل می‌کند. بر این اساس ۴۳۹ شهرستان کشور، تقسیم‌بندی می‌شوند؛ که در نتیجه خواسته‌ی بیمه‌شدگان و بازنشستگان تامین اجتماعی در زمینه‌ی توسعه مراکز ملکی در شهرستان‌های فاقد مرکز ملکی و دارای تعداد محدودی مراکز ملکی، هدف‌گذاری نشده است. باید در نظر داشت که تعداد زیادی از استان‌های کشور در نقشه راه سازمان تامین اجتماعی تنها یک، دو یا سه بیمارستان تامین اجتماعی دارند و برخی استان‌ها بیمارستان ندارند و تنها تعدادی درمانگاه و پلی‌کلینیک دارند.

فقر زیرساختی در درمان ملکی
از باب نمونه، با در نظر گرفتن شاخص‌های بیمه‌شدگان اصلی و تبعی و مستمری‌بگیران اصلی، آذربایجان شرقی با بیش از ۴ میلیون نفر جمعیت، بیش از ۷۰۰ هزار بیمه شده و نزدیک به ۱۹۳ هزار مستمری‌بگیر تامین اجتماعی، تنها ۲ بیمارستان تامین اجتماعی دارد. استان البرز با بیش از ۳ میلیون و ۷۰۰ هزار نفر جمعیت، بیش از ۶۲۰ هزار بیمه شده و بیش از ۱۷۶ هزار مستمری‌بگیر تنها ۲ بیمارستان تامین اجتماعی دارد. استان ایلام با نزدیک به ۶۰۰ هزار نفر جمعیت، بیش از ۲۹۶ هزار نفر بیمه شده و ۱۶ هزار مستمری‌بگیر، بیمارستان تامین اجتماعی ندارد و بیمه‌شدگان و بازنشستگان آن تنها می‌توانند از ۲ درمانگاه و ۱ «دی‌کلینیک» آن استفاده کنند. استان چهارمحال و بختیاری با حدود ۱ میلیون نفر جمعیت، نزدیک به ۵۰۰ هزار بیمه شده و بیش از ۴۱ هزار مستمری‌بگیر، تنها در شهرستان شهرکرد، صاحب یک بیمارستان تامین اجتماعی است. استان سمنان با بیش از ۷۰۰ هزار نفر جمعیت، بیش از ۱۶۵ هزار بیمه شده و نزدیک به ۴۸ هزار مستمری‌بگیر تنها یک بیمارستان تامین اجتماعی دارد.

استان سیستان وبلوچستان به عنوان پهناورترین استان کشور، با حدود ۳ میلیون نفر جمعیت، نزدیک به ۶۹۹ هزار نفر بیمه شده و حدود ۳۸ هزار مستمری‌بگیر تنها ۲ بیمارستان تامین اجتماعی دارد. استان فارس با حدود ۵ میلیون نفر جمعیت، بیش از ۲ میلیون نفر بیمه شده و بیش از ۱۰۰ هزار مستمری‌بگیر تنها یک بیمارستان تامین اجتماعی دارد. استان قزوین هم با بیش از ۱ میلیون و ۳۰۰ هزار نفر جمعیت شامل حدود ۲۵۲ هزار بیمه شده اصلی و بیش از ۷۸ هزار مستمری‌بگیر و با در نظر گرفتن بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تبعی که حدود ۶۴ درصد جمعیت این استان را شامل می‌شوند، تنها ۲ بیمارستان تامین اجتماعی دارد.

حتی استانی مانند تهران با در اختیار داشتن ۱۱ بیمارستان تامین اجتماعی به لحاظ برخورداری از بیش از ۳ میلیون و ۳۰۰ هزار بیمه شده اصلی و در مجموع بیش از ۹ میلیون بیمه شده اصلی و تبعی و حدود ۱ میلیون و ۵۰۰ هزار مستمری‌بگیر اصلی، دچار فقیر دسترسی به بیمارستان ملکی است.

با همه این احوال سازمان تامین اجتماعی بودجه‌ی ۲۷۱ هزار میلیارد تومانی خود را به گونه‌ای تنظیم کرده که تنها با با اولویت خرید خدمت در شهرستان‌های فاقد مرکز ملکی و توسعه‌ی خدمات در شهرستان‌های دارای مراکز ملکی تنظیم شود. بر همین اساس، از این میزان بودجه، ۲۳ هزار میلیارد به بخش درمان مستقیم و ۲۱ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان در بخش درمان غیرمستقیم اختصاص می‌یابد. تنها حدود ۶ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان در بخش برنامه‌های عملیاتی و طرح‌های توسعه‌ای اختصاص می‌یابد که در قیاس با فقر توسعه‌ای مراکز ملکی، رقمی محسوب نمی‌شود. بخش زیادی از بودجه درمان مستقیم صرف هزینه‌های جاری مراکز درمانی و بروزرسانی برخی امکانات آن‌ها می‌شود و در بخش درمان غیرمستقیم هم بودجه ۲۱ هزار میلیارد تومانی صرف پوشش کامل هزینه‌های فرانشیز بخش بستری مراکز غیرملکی (دولتی) برای بیمه‌شدگان شهرهای فاقد مراکز ملکی و بیمه‌شدگان ۶۵ساله و بالاتر و همچنین صرف پوشش سایر هزینه‌های فرانشیز بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران در بخش‌های غیربستری مراکز غیرملکی اعم از دولتی و خصوصی می‌شود.

بنابراین ساختار بودجه، مبنای توسعه زیرساخت‌های ملکی را نادیده گرفته و بر پوششِ هزینه‌ها و امور دیگر متمرکز شده است. این در حالی است که ۹۰ درصد شهرستان‌های کشور فاقد بیمارستان‌های ملکی هستند و بیمه‌شدگان باید بار هزینه‌های بستری و درمان سرپایی خود را در بیمارستان غیردولتی فاقد قرارداد همکاری با تامین اجتماعی و بیمارستان‌های دولتی بر دوش بکشند؛ مگر اینکه از بیمه تکمیلی استفاده کنند که با این بیمارستان‌ها طرف قرارداد باشد. بازنشستگان و افراد تبعی آن‌ها هم که زیر ۶۵ سال سن دارند و یا ۶۵ و بالاتر از آن سن دارند، هم باید بسته به فرانشیزی که برروی خدمات تعریف شده و همچنین قرارداد داشتن یا نداشتن تامین اجتماعی با مراکز خدمات دهنده و سقف پوشش هزینه‌های خدمات توسط بیمه تکمیلی، باید هزینه‌های خود را پرداخت کنند. در این میان رایگان شدن خدمات در قالب بیمه پایه تامین اجتماعی (درمان مستقیم) به فراموشی سپرده شده است. این در حالی است که کارشناسان حوزه درمان اعتقاد دارند که قوانین بالادستی سازمان تامین اجتماعی را به سمت توسعه درمان ملکی سوق داده است.

اجرای ناعادلانه سطح‌بندی
برای نمونه اکبر قربانی (عضو کارگروه‌های درمان هیات امنای سازمان تامین اجتماعی و صندوق‌های وابسته) تاکید دارد که قانونگذار در قانون تامین اجتماعی اصل را بر درمان مستقیم گذاشته است. قربانی در این مورد به ماده ۵۵ قانون تامین اجتماعی اشاره می‌کند: «قانونگذار در صدر ماده ۵۵ درمان را در قالب مستقیم و غیرمستقیم به رسمیت می‌شناسد اما بلافاصله در بند (الف) ماده ۵۵ تاکید کرده که اولویت درمان به روش مستقیم داده شود. در ماده ۳ همین قانون هم حوادث و بیماری‌ها، اساس شکل‌گیری درمان تامین اجتماعی معرفی شده‌اند. در نتیجه برای توسعه مراکز ملکی و پوشش هزینه‌های درمان توسط بیمه‌های پایه چاره‌ای جزء توسعه مراکز خود نداریم؛ منتها باید یک مدیریت عقل‌گرا در درمان سازمان تامین اجتماعی قرار گیرد؛ مدیریتی که مدیریت هزینه‌ها را بداند. متاسفانه، معاون درمان تامین اجتماعی هم در جلسه‌ای که با وی داشتیم، اذعان داشت که سطح‌بندی خدمات درمانی که بر اساس آن تعیین می‌شود که در کدام شهرستان‌ها خرید خدمت صورت گیرد و در کدام شهرستان‌ها مرکز ملکی ساخته شود، به درستی اجرایی نشده است. در این سال‌ها آن گروه از نمایندگان مجلس که زورشان می‌چربید به تامین اجتماعی تحمیل کردند که در حوزه انتخابیشان بیمارستان بسازد؛ درحالیکه به جهت توسعه مراکز غیرملکی در آن حوزه‌ها، نیاز به چنین کاری نبود.»

وی افزود: «تحت تاثیر این شرایط و تصمیم‌های دیگر، بیمارستان‌هایی ساخته شده‌اند که یا نیروی انسانی کافی ندارند یا اینکه تجهیزات پیشرفته تشخیصی ندارند و بیمه‌شدگان و بازنشستگان برای دریافت خدمات باید به مراکز غیرملکی مراجعه کنند. زمانی که پشت پرده این تصمیم‌ها را بررسی می‌کنیم، به اینجا می‌رسیم که یک آدم پرزور درمان تامین اجتماعی را برای اهداف سیاسی خود دوشیده است تا اینگونه برای خود کسب موقعیت کند. این در شرایطی است که باید سطح‌بندی خدمات درمانی به گونه‌ی عادلانه‌ای در کل کشور انجام شود. در این بین باید توجه داشته باشیم که مدیریت تامین اجتماعی نباید با مسائل سیاسی و جناحی درگیر شود؛ چراکه هر آنچه که باندهای قدرت اراده می‌کنند را به آن تحمیل می‌کنند و در نهایت منابع تامین اجتماعی را صرف امیال نامحدود خود می‌کنند. در همین حال معاون درمان تامین اجتماعی باید متخصص باشد؛ نیازی نیست که حتما یک پزشک را به این سمت منصوب کنند. انتصاب پزشکانی که تجربه‌ی مدیریت درمان را ندارند، به کار جامعه‌ی ۴۴ میلیون نفری تامین اجتماعی نمی‌آید و منابع درمان سازمان را حیف و میل می‌کند. انتصاب پزشکان تنها نتیجه‌ای که داشته، اجرای ناعادلانه سطح بندی، مشخص نبودن مرز بیمه پایه و مکمل و سرگردانی بیمه شده و بازنشسته است.»

دولت سیزدهم و درمان تامین اجتماعی
در برنامه‌های اصلاحی حجت الله عبدالملکی، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی دولت سیزدهم که باید به زودی مدیرعامل جدید سازمان تامین اجتماعی را برگزیند، اثری از الزامات سطح‌بندی خدمات درمانی به چشم نمی‌خورد اما به صورت فهرست‌وار به توسعه بیمه‌های پایه، پوشش هزینه‌های درمان و مشخص شدن جایگاه بیمه‌های تکمیلی اشاره‌ای شده است. در نتیجه هیچ تصویری از راهبردهای وزیر رفاه در حوزه درمان در دست نداریم. باید دید که وی بر چه اساسی مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی را انتخاب می‌کند. پرسش این است؛ آیا مدیرعامل جدید سازمان تامین اجتماعی تکلیف توسعه درمان پایه و پوشش هزینه‌های آن را در قالب سطح‌بندی مشخص می‌کند یا اینکه راهبردهای دولت گذشته را پیش می‌برد و درمان بخش ملکی در همین سطح نگه می‌دارد؟