فراز و فرودهای «دارو» در سالی که گذشت

گروه جامعه:۹ ماه از اجرای طرح دارویاری برای مدیریت بازار دارو می‌گذرد؛ طرحی که با فراز و نشیب‌هایی مواجه شد و حالا بعد از چالش‌هایی مانند کمبود نقدینگی، اما و اگرهای بودجه‌ای و... که از سر گذرانده است، به حامی جدی نیاز دارد تا بتواند سال‌ها با قدرت راهش را برای سامان دادن به تامین داروی کشور، ادامه دهد...

به گزارش ایسنا، بعد از مدیریت کرونا، مسئولان سلامت کشور برای سامان دادن بازار دارویی دست به کار شدند تا دست محتکران، قاچاقچیان و مفسدان بازار ارز ۴۲۰۰ تومانی دولتی را از دارو و درمان مردم کوتاه کنند. بر همین اساس برنامه‌ریزی و اقدام برای حل مشکلات بازار دارو، رفع کمبودهای دارویی و جلوگیری از تخلفات ارزی در حوزه داروی کشور، آغاز شد و به عنوان مهم‌ترین اقدام دولت سیزدهم برای سلامت مردم تلقی شد؛ ماموریتی که در قالب طرح دارویاری شکل گرفت و از ۲۳ تیر ماه ۱۴۰۱ اجرا شد تا مردم بیش از این در رنج تامین دارو و پرداخت هزینه‌های آن نباشند.

انتقال یارانه دارو به مردم از طریق بیمه‌ها
اجرای طرح دارویاری که با هدف اصلاح سیاست‌های ارزی در حوزه دارو و ساماندهی بازار دارو کلید خورد، قرار بود با انتقال یارانه دارو از طریق بیمه‌ها به مردم، پوشش بیمه‌ای داروها را افزایش داده، اقلام بیشتری از داروها را زیر چتر بیمه‌ها برده و در عین حال قیمت دارو را بدون افزایش پرداخت از جیب مردم، به سمت واقعی شدن سوق دهد تا به این ترتیب آشفته بازار دارو سامان یابد و آرامش بر حوزه دارویی کشور حاکم شود.

وضعیت پرداخت از جیب مردم در «دارویاری»
بر این اساس مجریان دارویاری اعلام کردند با اجرای این طرح، پرداخت از جیب مردم افزایش نمی‌یابد؛ به طوری که در زمینه داروهایی که تحت پوشش بیمه بودند، پرداخت از جیب مردم بدون تغییر بوده و تعدادی از داروهایی که تحت پوشش بیمه قرار نداشتند نیز زیر چتر بیمه رفتند تا مبلغ پرداختی بیماران برای تهیه این داروها پس از اجرای طرح نسبت به قبل از اجرای آن ثابت بماند.

باید توجه کرد که توزیع یارانه دارو متناسب با نیاز بیماران یکی از دلایل و در عین حال مزایای اجرای  طرح دارویاری است که البته منجر به بهره‌مندی همه دهک‌های درآمدی از یارانه دارو شد. در عین حال نکته حائز اهمیت در اجرای این طرح این است که به دلیل افزایش پوشش بیمه‌ای داروها، پرداخت از جیب بیماران تغییری نکرد. از سوی دیگر اجرای این طرح، منجر به تقویت زیرساخت‌های بیمه‌ای در کشور شد و با تامین اعتبار بیمه‌ها، گروهی از داروهای ضروری و پرمصرف که پیش از این تحت شمول حمایت‌های بیمه‌ای نبوده‌اند، زیر چتر پوشش بیمه‌ای قرار گرفتند؛ به طوری که در قالب این طرح، ۳۶۶ قلم داروی ضروری پرمصرف برای بیماران مزمن تحت پوشش بیمه قرار گرفت تا افزایش قیمتی برای بیماران به دنبال نداشته باشند.

تکلیف «افراد فاقد بیمه» و «اتباع خارجی» در طرح "دارویاری" چه شد؟
با توجه به این که در طرح دارویاری قرار بود یارانه دارو، از مسیر بیمه‌ها به مردم تخصیص یابد، بیمه شدن همه مردم یکی از اصول  اجرای این طرح بود. بر همین اساس از مدتی قبل از اجرای دارویاری، تلاش‌ها برای ایجاد پوشش همگانی بیمه سلامت آغاز شده بود که ریشه این تلاش‌ها در مصوبه  نمایندگان مجلس در قانون بودجه ۱۴۰۱ کل کشور بود؛ به طوری که نمایندگان در قانون بودجه سال ۱۴۰۱ مبلغ شش هزار میلیارد تومان به برقراری پوشش بیمه برای افراد فاقد بیمه اختصاص دادند. بر این اساس  بیمه همگانی سلامت نیز برای افراد فاقد بیمه درمانی اجرا شد و وزیر بهداشت هم اعلام کرد که در سال ۱۴۰۱ بالغ بر شش میلیون فرد فاقد بیمه درمانی تحت پوشش بیمه قرار گرفتند تا تامین دارویشان مشمول افزایش قیمت نشده و بتوانند در قالب طرح دارویاری با قیمت پایین داروی مورد نیازشان را تامین کنند.

همچنین طبق اعلام وزارت بهداشتی‌ها، ‌قرار بر این شد که اتباع خارجی که مجوز قانونی اقامت دارند، برای برقراری پوشش بیمه به دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند و اتباع غیر مجاز هم با ثبت مشخصات خود و با تایید وزارت کشور از بیمه برخوردار شوند تا این افراد هم برای تامین داروی مورد نیازشان دچار پرداخت هزینه سنگین نشوند.
‌
«دارویاری» چه مشکلاتی را رفع کرد؟
دارویاری با اعتباری ۷۳ هزار میلیارد تومانی در ۲۳ تیرماه سال ۱۴۰۱ آغاز به کار کرد. در ابتدای اجرای این طرح ارز داروهای تولید داخلی و بعد از آن به تدریج ارز درصد زیادی از داروهای وارداتی و همچنین مواد اولیه دارویی نیمایی شد تا بحران تامین ارز دولتی و چالش‌ها و مشکلات آن نظیر تامین ارز مرغوب، تامین تنوع ارزی، سهمیه‌بندی‌های ارزی و مهم‌تر از همه فسادی را که در زمینه ارز ارزان دولتی‌ ایجاد شده بود، چاره کند و همه این‌ها به شرطی بود که پرداخت از جیب مردم افزایش نیابد. به این ترتیب قرار شد تا داروخانه‌هایی که دارو را با قیمت واقعی خریداری می‌کردند، آن را با احتساب بیمه‌ به مردم بفروشند و بعد مابه‌التفاوت قیمت دارو را از سازمان‌های بیمه‌گر دریافت کنند و بر این اساس هیچ افزایش قیمتی گریبانگیر مردم نشود.

بنابراین با اجرای طرح دارویاری، ارز دارو تک نرخی شد؛ اقدامی که به نفع صنعت داروسازی کشور بود؛ چراکه پیش از اجرای این طرح تنها بخش محدودی از مواد موثره دارویی ارز ۴۲۰۰ تومانی دریافت می‌کردند و تمام هزینه‌های صنایع دارویی اعم از حقوق، دستمزد، نهاده‌های تولید، مواد جانبی و... از ارز نیمایی متاثر بود.

بنابراین صنعت داروسازی به شدت تحت فشار مالی بود و در نتیجه تولید برای تولیدکننده دارو توجیهی نداشت؛ به طوری که بسیاری از داروسازان عملا نسبت به خرید مواد اولیه و تولید دارو اقدام نمی‌کردند و به تبع این موضوع کمبودهای دارویی روز به روز افزایش می‌یافت. از سوی دیگر، محدودیت در تخصیص ارز دولتی و همچنین محدودیت در تنوع ارزهای تخصیصی نیز صف‌های طولانی ارز ترجیحی را ایجاد کرده بود. همچنین بعضا تخصیص دیرهنگام ارز ترجیحی به داروسازان و واردکنندگان مواد اولیه باعث می‌شد که ثبت سفارش دیر انجام شده و در نهایت دارو هم با فاصله زمانی در کشور تامین شود و در نتیجه این موضوع هم به کمبودهای دارویی دامن می‌زد. علاوه بر این زمینه‌های رانت و فساد و ... نیز در ارز دولتی بالا بود؛ چرا که اختلاف قیمت ارز دولتی با ارز آزاد بسیار زیاد بود و برای سوداگران حوزه دارو جاذبه بالایی در راستای سودآوری از داروی مردم ایجاد می‌کرد؛ به طوری که بسیاری از کارشناسان حوزه سلامت اعلام می‌کردند که در مجموع راه درست، یک اقتصاد شفاف  و ارز تک نرخی است و جز این چاره‌ای نیست.

نسخه‌ای برای حذف قاچاق معکوس دارو
همچنین پیش از اجرای دارویاری، بحث قاچاق معکوس داروهای سوبسیددار ایرانی یکی از چالش‌های اساسی و کهنه در بازار دارویی کشور بود. باید توجه کرد که پیش از اجرای دارویاری، با تخصیص ارز ۴۲۰۰ تومانی به دارو، قیمت دارو در کشورمان نسبت به کشورهای همسایه بسیار پایین بود و همین موضوع جذابیت قاچاق معکوس داروهای ایرانی بویژه به کشورهای همسایه را افزایش می‌داد؛ به طوری که سوبسیدی که از سوی دولت برای دارو و در راستای حمایت مالی از بیماران پرداخت می‌شد، با قاچاق معکوس دارو به کشورهای همسایه، از دسترس ایرانیان خارج و عملا داروی ارزانِ موجود در ایران، سوغات خارجی‌ها می‌شد. با اجرای طرح دارویاری، اما قیمت دارو به سمت واقعی شدن گام برداشته و در نتیجه جذابیتی هم برای قاچاق این داروها به آن سوی مرزها وجود ندارد. از طرفی با افزایش پوشش بیمه‌ای داروها، پرداخت از جیب بیماران نیز برای دارو افزایش پیدا نمی‌کند.


۴ چالش دارو بعد از دارویاری
بر این اساس همه چیز برای ساماندهی بازار دارو و پایداری زنجیره تامین دارو مهیا شد، اما بعد از گذشت دو ماه از اجرای دارویاری و با آغاز فصل سرد، سایه کمبود بر بازار دارویی کشور چیره شد و مشکلاتی در تامین داروهایی مانند آنتی‌بیوتیک‌ها، سوسپانسیون‌های کودکان، سرم، برخی داروهای وارداتی و... ایجاد شد؛ موضوعی که البته دلایل متعددی اعم از احتکار، کمبود نقدینگی صنعت داروسازی، عدم اصلاح قیمت برخی داروها و ... برای آن مطرح شد. بنابراین هرچند دارویاری موفق شد مشکل تامین ارز دارو را رفع کند، اما مشخص شد که بازار دارو مشکلات دیگری نیز دارد که مهمترین آن با توجه به نیمایی شدن ارز دارو، تامین نقدینگی مورد نیاز برای واردات و تولید دارو بود که زنجیره تامین را در پاییز و زمستان با مشکلاتی مواجه کرد و مشخص شد که چالش‌هایی مانند نبود نقدینگی کافی و بدقولی برخی بیمه‌ها در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها و همچنین وضع مالیات ۹ درصدی بر ارزش افزوده مواد اولیه دارویی که حالا قرار بود با ارز نیمایی محاسبه شود، بازار دارویی کشور را رها نمی‌کرد.

کاهش مالیات بر ارزش افزوده دارو
بنابراین با وجود رفع گرفتاری‌های ارز دولتی و تسهیل تامین ارز برای تولید و واردات دارو در قالب طرح دارویاری، صنعت داروسازی کشور با سه چالش دست به گریبان شد؛  مالیات بر ارزش افزوده دارو یکی از این چالش‌ها بود؛ به طوری که مالیات ۹ درصدی بر ارزش افزوده که پیش از دارویاری با ارز ۴۲۰۰ تومانی محاسبه می‌شد، بعد از اجرای این طرح به ۹ درصد ارز نیمایی بدل شد که افزایش هزینه گزاف و سرسام‌آوری را به صنایع داروسازی تحمیل می‌کرد و می‌توانست آن‌ها را در تنگناهای مالی قرار دهد.

بر همین اساس باتوجه به افزایش چشمگیر میزان مالیات بر ارزش افزوده، سازمان غذا و دارو و سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی ایران رایزنی‌هایشان را در زمینه کاهش میزان مالیات بر ارزش افزوده، آغاز کردند و در نهایت در ستاد تنظیم بازرا درباره مالیات بر ارزش افزوده دارو هم تصمیم‌گیری و قرار شد که مالیات بر ارزش افزوده دارو نیز مانند سایر کالاهای اساسی از ۹ درصد ارز نیمایی به یک درصد ارز نیمایی کاهش یافت و از آبان ماه ۱۴۰۱ نیز مبنای مالیات بر ارزش افزوده همان یک درصد در نظر گرفته شد. با این حال از آنجایی که بسیاری از شرکت‌های داروسازی قبل از این تاریخ مواد اولیه وارد کرده، اما ترخیص نکرده بودند، بنا شد که این کاهش مالیات از ابتدای سال ۱۴۰۱ اعمال شود. در عین حال حقوق گمرکی هم از چهار درصد به یک درصد کاهش یافت.

پرداخت‌های بیمه‌ای نامنظم و باتاخیر در دارویاری
از سوی دیگر مشکل همیشگی حوزه دارویی کشور، یعنی بحث پرداخت مطالبات دارویی که می‌توان از آن به عنوان پاشنه آشیل طرح دارویاری نیز یاد کرد، همچنان موضوعی چالش‌برانگیز در حوزه داروی کشور است؛ به طوری که بارها اعلام شده است که سازمان‌های بیمه‌گر به ویژه سازمان تامین اجتماعی در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها و مراکز درمانی تاخیرهای چند ماهه دارد که می‌تواند وضعیت دارویی کشور را متلاطم کند؛ چراکه با عدم پرداخت مطالبات به داروخانه‌ها و مراکز درمانی، اقتصاد این مراکز ضعیف شده و قادر به وصول طلب‌هایشان به شرکت‌های پخش نیستند. در ادامه این سیکل با افزایش تاخیر در پرداخت مطالبات، شرکت‌های پخش نیز قادر نخواهند بود تا طلب‌های خود را به شرکت‌های داروسازی و واردکنندگان دارو بپردازند و در نهایت نیز شرکت‌های تولیدکننده و واردکننده دارو و مواد اولیه، نمی‌توانند به موقع برای تولید و تامین دارو ثبت سفارش مواد اولیه یا واردات دارو را انجام دهند و همه این سیکل معیوب به ناپایداری زنجیره تامین دارو و کمبود دارو می‌انجامد که در نهایت سرگردانی را برای بیماران نیازمند دارو در پی داشته و رنج بیماری‌شان را صد چندان می‌کند.

بر همین اساس بود که با توجه به تعویق طولانی پرداخت مطالبات دارویی به ویژه در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، در بهمن ماه ۱۴۰۱ ا با دستور رییس جمهور قرار شد که ۹۰۰۰ میلیارد تومان به سازمان‌های بیمه‌گر تخصیص داده شود تا بتوانند مطالبات دارویی خود را بپردازند. در عین حال سازمان غذا و دارو نیز پیشنهاد داد که سازمان برنامه و بودجه این مطالبات را مستقیم از طرق خزانه به شرکت‌های دارویی و تجهیزاتی پرداخت کند تا مشکل‌ آن‌ها سریع‌تر حل شود.

البته دکتر محمد پیکان‌پور-مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو در ۱۲ اسفند ماه ۱۴۰۱، اعلام کرد که مطالبات شرکت‌های پخش دارو در بخش بستری حدود ۱۰ ماه معوقه دارد و باید به سرعت  تسویه شود. متاسفانه مجموع اعتبارات سند شده و ارسال شده ذیل طرح دارویار در بیمارستان‌های دولتی و سازمان‌ها  بسیار کم بوده که نشان از ضرورت افزایش انضباط مالی در این بخش را دارد.  ۹ هزار میلیارد تومان اعتباری هم که ذیل طرح دارویار در اختیار دانشگاه های علوم پزشکی قرار می‌گیرد، باید وفق قانون صرفا به دارو اختصاص یابد.
در عین حال در اسفند ماه ۱۴۰۱، سازمان بیمه سلامت اعلام کرد که کلیه مطالبات بهمن ماه سال ۱۴۰۱ داروخانه‌های طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت ایران اعم از هزینه‌های مرتبط با طرح دارویار و نیز سهم سازمان به طور کامل پرداخت شده است، اما باید توجه کرد که این روند پرداخت به موقع و منظم مطالبات داروخانه‌ها و مراکز درمانی باید همیشگی و پایدار بوده و در عین حال از سوی سایر بیمه‌های بزرگ کشور اعم از تامین اجتماعی و نیروهای مسلح نیز این مسیر دنبال شود تا زنجیره تامین دارو برای بیماران به خطر نیفتد.  

چالش تامین نقدینگی
یکی دیگر از چالش‌های صنعت داروسازی در شرایط فعلی، بحث تامین نقدینگی برای داروسازان است؛ به طوری که گفته می‌شود بخش عمده‌ای از کمبود داروها به دلیل نبود نقدینگی در شرکت‌ها و پرداختی‌شان در گمرک رخ داده است و حتی پیش‌بینی می‌شود در صورت ادامه این روند و عدم تامین نقدینگی کافی و البته به موقع دارو در سال ۱۴۰۲ با مشکلاتی در زمینه تامین داروی مورد نیاز کشور مواجه باشیم. از سوی دیگر بعد از اجرای طرح دارویاری، ‌ قرار بود با توجه به افزایش مابه‌التفاوت ارز دولتی و نیمایی، تسهیلات بانکی به تولیدکنندگان دارو تعلق گیرد که البته به اذعان تولیدکنندگان دارو هنوز در این زمینه چندان اتفاقی نیفتاده و صنعت داروسازی را از نظر تامین نقدینگی در مضیقه قرار داده است.

این در حالی است بعد از اجرای طرح دارویاری، ‌قرار بود با توجه به افزایش مابه‌التفاوت ارز دولتی و نیمایی، تسهیلات بانکی به تولیدکنندگان دارو تعلق گیرد که البته به گفته مسئولان سازمان غذا و دارو و همچنین تولیدکنندگان دارو هنوز چنین اتفاقی نیفتاده و صنعت داروسازی را از نظر تامین نقدینگی در مضیقه قرار داده است؛ به طوری که باوجود اینکه طبق بندهای مطرح شده در طرح ملی دارویاری، بنا بود که تسهیلات ویژه بانکی تا سقف ۱۵۰۰۰ میلیارد تومان به کمک داروسازان کشور بیاید تا تامین داروی مردم با وقفه مواجه نشود، اما با بدعهدی بانک‌ها با وجود دستور مستقیم بانک مرکزی در این باره، در مسیر ارائه تسهیلات به صنایع داروسازی کشور، مشکلاتی ایجاد شد و تاکنون اقدام چشمگیری در این زمینه انجام نداده‌اند.

بر این اساس همانطور که ذکر شد، اکنون تامین نقدینگی برای تامین دارو، دغدغه اصلی صنعت داروسازی کشور است. از آنجایی که بروز چنین چالشی پیش از اجرای دارویاری پیش‌بینی می‌شد، قرار بود که بعد از اجرای طرح، با توجه به افزایش مابه‌التفاوت ارز دولتی و نیمایی، تسهیلات بانکی به تولیدکنندگان دارو تعلق گیرد و مصوباتی در این زمینه به تصویب رسیده بود؛ به طوری که طبق اعلام مسئولان سازمان غذا و دارو یکی از مصوبات این بود که اجازه پرداخت تسهیلات بانک‌ها به شرکت‌های دارویی، از ۲۰ به ۴۰ درصد سرمایه پایه شرکت‌ها افزایش یابد.
همچنین بر اساس اعلام سازمان غذا و دارو فرمول دیگری هم برای ارائه تسهیلات بر اساس فروش شرکت‌ها وجود دارد و بانک‌ها مجاز بودند که به میزان ۹۰ درصد فروش سال قبل شرکت‌ها، به آن شرکت تسهیلات بپردازند که بعد از اجرای دارویاری و با ابلاغ معاون اول رییس جمهور، این عدد به ۲۰۰ درصد رسید. بر این اساس اعلام شد که بانک‌ها می‌توانند به‌ جای ۹۰ درصد تا ۲۰۰ درصد فروش سال قبل شرکت‌های داروسازی به آن‌ها تسهیلات ارائه کنند؛ وعده‌ای که البته به گفته داروسازان چندان عملی نشد.

تامین بودجه کافی برای دارویاری
در عین حال یکی دیگر از چالش‌هایی که در ماه‌های پایانی سال گذشته در حوزه دارو داغ بود، بحث تامین بودجه دارویاری بود؛ به طوری که علی‌رغم نیاز شدید به نقدینگی در حوزه دارو، بودجه‌ کاهشی دارویاری برای  ۱۴۰۲ این نگرانی را ایجاد کرد که ممکن است ادامه اجرای دارویاری با چالش مواجه شود؛ به طوری که بودجه دارویاری که در سال ۱۴۰۱ (از تیرماه ۱۴۰۱ و زمان اجرای این طرح) بالغ بر ۷۳ هزار میلیارد تومان تعیین شده بود، در لایحه بودجه ۱۴۰۲ که در ۲۱ دی ماه ۱۴۰۱ به مجلس شورای اسلامی تقدیم شد، علی‌رغم پیشنهاد ۱۰۵ هزار میلیارد تومانی سازمان غذا و دارو، به ۶۹ هزار میلیارد تومان کاهش یافت؛ موضوعی که به گفته مسئولان سازمان غذا و دارو کمبود بودجه دارو، مساوی با کمبود دارو در کشور خواهد بود.

البته در روزهای پایانی سال مجریان دارویاری امیدوار بودند که بهارستان‌نشینان نسبت به اصلاح بندهای اعتباری مربوط به دارو حساس شده و اصلاح آن را در دستور کار قرار دهند تا بیماران دغدغه تامین دارویشان را نداشته باشند. بر همین اساس هم دکتر سید حیدر محمدی- رییس سازمان غذا و دارو در اسفند ماه ۱۴۰۱، اعلام کرد که خبرهای خوشی که از کمیسیون تلفیق می‌رسد، این است که ان‌شاءالله روی محدوده پیشنهادی ما مصوب شود.حال باید دید که اوضاع دارو برای سال ۱۴۰۲، چگونه پیش خواهد رفت.

لزوم تخصیص به موقع اعتبارات
باید توجه کرد که از ابتدا هم یکی از چالش‌های مهم و پاشنه آشیل طرح دارویاری، تامین به موقع اعتبارات آن عنوان شد؛ به طوری که از همان ابتدا وزارت بهداشتی‌ها اعلام کردند که در صورت عدم تامین اعتبار دارویاری که در سال ۱۴۰۱ بالغ بر ۷۳ هزار میلیارد تومان تعیین شده بود، زنجیره تامین دارو با خطر جدی مواجه است و دیگر نمی‌توان تامین داروی مردم را بدون افزایش در پرداخت از جیب بیماران تامین کرد. بر این اساس باید اعتبارات تعیین شده برای دارویاری به موقع به سازمان‌های بیمه‌گر تخصیص یابد تا آن‌ها بتوانند به موقع طلب داروسازان را وصول کنند.

حالا با ورود به سال ۱۴۰۲، ۹ ماه از اجرای طرح دارویاری به عنوان یکی از مهم‌ترین پروژه‌های دولت سیزدهم در حوزه سلامت می‌گذرد؛ طرحی که بی‌تردید با حمایت‌های مالی و عمل به وعده‌های اعتباری و تسهیلاتی می‌توان آن را با قدرت پیش برد و تامین دارو را به صورت اطمینان‌بخش در کشور انجام داد؛ به طوری که از هم‌اکنون به فکر تامین دارو برای ماه‌های سرد سال بوده و ذخایر استراتژیک دارو را در کشور افزایش دهیم تا با بحرانی به نام کمبود دارو مواجه نشویم.