نحوه پرداخت مستمری ازکارافتادگی

حمایت مستمر از بیمه‌شدگانی که در معرض آسیب‌های جسمی قرار می‌گیرند یکی از مهمترین کارکردهای نظام بیمه‌های اجتماعی است. اگر بر اثر حادثه و یا بیماری قدرت بیمه شده برای ادامه کار کاهش یابد به نحوی که در شغل قبلی و یا شغل جدیدی که به مقتضای شرایط جدید جسمی به او واگذار می‌شود نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند، سازمان تامین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایت‌های خود قرار می‌دهد.

حمایت‌ها و خدمات این سازمان در مرحله اول متوجه بازگرداندن قدرت کار بیمه شده از طریق ارائه خدمات درمانی و توانبخشی است و اگر این اقدامات موثر واقع نشود با برقراری مستمری از کارافتادگی، کاهش و یا قطع درآمد وی را جبران می‌کند. بیمه شده‌ای که طبق نظر پزشک معالج توانایی خود را برای کار به صورت کامل یا جزئی از دست بدهد پس از مراجعه به شعب تامین اجتماعی به کمسیون پزشکی معرفی می‌شود؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رای با تعیین درصد از کار افتادگی اقدام و مراتب به شعبه ذیربط اعلام می‌شود تا در چارچوب مقررات و در صورت احراز شرایط قانونی حکم برقراری مستمری از کار افتادگی صادر شود.

حمایت در برابر حوادث و بیماری‌ها
بیمه‌شدگان و خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات قانون تأمین اجتماعی شوند، در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری، می‌توانند از خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی بهره مند شوند. همچنین افراد خانواده بیمه‌شده و افراد خانوده‌اش (همسر، فرزندان، پدر و مادر) که تحت تکفل او باشند، می‌توانند به عنوان بیمه‌شده تبعی از خدمات درمانی استفاده کنند. علاوه بر این، مستمری‌بگیران سازمان تأمین اجتماعی (بازنشستگان، ازکارافتادگان وبازماندگان) و مقرری بگیران بیمه بیکاری نیز تحت پوشش خدمات درمانی این سازمان هستند.

تعهدات درمانی این سازمان شامل همه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی،کمک ها و معاینات طبی و معالجات مربوط به دوران بارداری، زایمان و پس از آن و همچنین توانبخشی و تحویل وسایل کمک پزشکی(اروتز و پروتز) است که در چارچوب مصوبات شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و هیأت وزیران قابل ارائه است. سازمان تأمین اجتماعی، خدمات درمانی مورد نیاز افراد تحت پوشش خود را با روش های درمان مستقیم و درمان غیر مستقیم به بیمه شدگان این سازمان ارائه می کند. روش درمان مستقیم: با استفاده از مراکز درمانی و بیمارستانهای ملکی اختصاصی سازمان که در این روش تمامی خدمات درمانی و دارویی مورد نیاز دارندگان دفترچه‌های درمانی معتبر سازمان تأمین اجتماعی به طور رایگان به آنان ارائه می‌شود.

روش درمان غیر مستقیم: با استفاده از امکانات درمانی بخش دولتی و خصوصی طرف قرار داد ( شامل مطب پزشکان، داروخانه‌ها، مراکز پاراکلینیکی، درمانگاه‌ها، پلی کلینیک‌ها، بیمارستانها و غیره) در این روش بیمه‌شدگان بخشی از هزینه‌ها را به عنوان فرانشیز دریافت می‌کنند.