حداقل‌های ممکن برای مهار کرونا

دکتر کامیار اسماعیلی
پزشک و محقق طب تلفیقی
بیشتر از یکسال است که شاهد از نفس افتادنِ شمار زیادی از هموطنان خویش در ایران و همنوعانمان در دنیا به سبب ابتلا به بیماری نوپدیدِ کووید‌19 (Covid‌19) میباشیم. در کشورمان به طور عام و در پایتخت به طور خاص امکان وقوعِ "اوج‌گیری‌های پی در پی در همه‌گیریِ بیماری" وجود دارد. در این شرایط استفاده از کدامیک از دو ابزار حفاظتی رایج، ماسک‌های معمول و شیلد صورت، در مقابله با ویروس غدارِ کرونای جدید کاراتر است؟ این نوشتار کوتاه به این پرسشِ هرچند نادرستِ روز پاسخی فشرده داده و همچنین به سهم خود سعی در ارائۀ "راهکاری عملی با توجه واقع‌بینانه به امکانات محدود و شرایط فوری و ویژۀ موجود" دارد.
از همان اوایل همه‌گیریِ کرونا اهمیت راهبردیِ استفادۀ ترکیبی از ابزار حفاظتی مناسب توسط همگان در فضاهای عادی، به ویژه وقتی فاصلۀ بین افراد به کمتر از یک تا دو متر می‌رسد، در چارچوب آنچه نوعی حائل‌گذاریِ اجتماعی (Social Precluding) یا به بیان درستتر حائل‌گذاری فیزیکی (Physical Precluding) خوانده می‌شود به طور گسترده مطرح شد. مجموعۀ یافته‌ها و تجارب گرانِ بعدی نیز به نوبۀ خود درستی و ضرورت فوریِ آن همراه با "توزیع رایگان شیلد صورتِ مناسب برای عموم" را بیش از پیش نشان داد. به طور کلی، چه مواردی از قبیل فاصله‌گذاری اجتماعی (Social Distancing) و یا فاصله‌گذاری فیزیکی و نیز واکسیناسیونِ سریع و رایگان تحقق یابند و چه به طریق اولی اگر موارد مزبور به درستی اِعمال نگشته و به ویژه اجرای واکسیناسیونِ فراگیر و حیاتی هم باز به تأخیر افتد...، در هر صورت حائل‌گذاریِ فیزیکی اهمیت و کارکردی شایان توجه دارد. این حائل‌گذاری فیزیکی همچنین می‌تواند با استفادۀ ترکیبی از ابزارهای حفاظتی مقتضی شامل سپر محافظ صورت (رُخپوش) همراه با پوششی، حتی قابل شستشو، دستکم بر روی دهان محقق گردد.

مقایسۀ کارایی شیلد با کارایی ماسک‌های معمول و برخی نکاتِ مربوط:
در جمع‌بندی مطالبِ مربوط به مقایسۀ میزان تأثیر استفاده از ماسک‌های معمول با میزان تأثیر استفاده از سپر محافظِ صورت (شیلد، رُخپوش، چِهربان) در پیشگیری از (الف) "مبتلا شدن" و (ب) "مبتلا کردن" نتایج زیر به دست می‌آید:
1) استفاده از ماسک‌های معمول به تنهایی توسط یک فرد در پیشگیری از مبتلا شدنش به کرونا به نوبۀ خود بی تأثیر نیست؛ اما بیشترین فایدۀ استفاده از ماسک‌های معمول نه پیشگیری از مبتلا شدن، بلکه "پیشگیری از مبتلا کردنِ" دیگران و مقابله با زنجیرۀ همه‌گیری از این راه میباشد، به خصوص در هنگام عطسه و سرفه و مانند اینها توسط فردِ مبتلا. (البته این فقط به شرطی است که استفاده از ماسکِ مناسب درست انجام شود و به ویژه استفاده از آن سبب ایجاد نوعی اطمینانِ کاذب در افراد و بی مبالاتیِ آنان بر این اساس نگردد.)
2) تأثیر استفاده از شیلد یا سپر صورتِ مناسب به تنهایی توسط یک فردِ غیرمبتلا به کرونا در "پیشگیری از مبتلا شدنِ" او (در مواجهه با یک بیمار کرونایی)، در مقایسه با تأثیر استفادۀ تنها از ماسک‌های معمول میتواند در کل بیشتر باشد. این همچنین به سبب پوشش نفوذناپذیری است که در شیلد به گونه ای تقریباً کامل چهره را می‌پوشاند.
3) اگر فردی که مبتلا به کرونا است فقط از شیلد مناسب استفاده کند، در مقایسه با حالتی که او تنها از ماسک‌های معمول استفاده کند، میتواند احتمال کمتری برای مبتلا کردنِ بقیه وجود داشته باشد، البته "اگر و فقط اگر" استفاده از شیلد سبب ایجاد نوعی اطمینان کاذب در افراد و عدم توجه به دیگر موارد از قبیل رعایت بهداشت دستها نشده و به ویژه افراد غیرمبتلا و بدون محافظ در زیر شیلد او و موقعیت‌هایی مانند آن قرار نگرفته باشند. (برای مثال، آرایشگرانی که به کرونا مبتلا بوده، فقط از شیلد صورت استفاده کرده و مشتریانشان در موقعیتی در زیر شیلدِ آنها قرار میگیرند، شانس این که مشتریان بی حفاظِ خود را "به خصوص در هنگام عطسه و سرفه" آلوده نمایند میتواند حتی بیشتر از زمانی باشد که آن آرایشگران تنها از ماسک‌های صورتِ مناسب استفاده کنند.)
استفاده از شیلد مناسب از چشمها هم محافظت نموده، احتمال لمس صورت را کاهش داده، قابل شستشو و استفادۀ پیوسته برای بلندمدت بوده و در کل ابزاری عملی و اقتصادی است. (ضمن این که بر خلاف تصور، با توجه به این که اندازۀ ویروس کرونای جدید در حدود 120 نانومتر بوده و از برخی انواع دیگرِ ویروس‌ها بزرگتر و سنگینتر می‌باشد، احتمال این که ویروس‌های مزبور "در محیط‌های معمول" به تعداد کافی برای بیماری‌زاییِ جدی از فضای باز پایینِ شیلد در زیر چانه به سمت بالا حرکت کنند عملاً اندک خواهد بود و بر خلاف موارد دیگر، فشار منفی ایجادشده در هنگام دَم سبب ورود ویروس‌ها "به تعداد زیاد" به سیستم تنفسی نمی‌شود.) مرکز کنترل و پیشگیری بیماریهای امریکا (CDC) هم به نوبۀ خود استفادۀ همزمان از شیلد صورتِ مناسب در هنگام بهره‌گیری از ماسک‌های معمول خانگی و از این قبیل توسط مردم عادی را توصیه نموده است.
‌ استفادۀ آسان از ماسک و پوششی هرچند ساده و قابل شستشو دستکم بر روی دهان "در زیر شیلد" نیز فواید مهم و متعددی دارد؛ "هم به ویژه از احتمال آلوده ساختن مشکل‌سازِ محیط و دیگرانی که در موقعیتی نامناسب نسبت به شیلد و مثلاً در زیر آن قرار میگیرند در هنگام عطسه و سرفۀ آن فردی که از شیلد استفاده میکند می‌کاهد"، هم احتمال بخارگرفتگی در سطح داخلیِ شیلد در هنگام استفاده به خصوص در هوای سرد را کاهش می‌دهد، هم مانع پاشش قطرات بزاق به سطح داخلی شیلد و ایجاد نمای نامناسب در هنگام سرفه و عطسه می‌گردد و هم این که وجود پوششی بر روی "دهان" نفس کشیدن برای مدت طولانی را مشکل نکرده و استفاده از آن برای بسیاری سهلتر است.
به طور کلی اگر ابزاری مانند ماسک یا هر چیز دیگر به هر دلیل بخواهد سبب مشکل و سختی در تنفس، مثلاً در هنگام فعالیت و پس از گذشت مدت زمانی از استفاده، شود خود میتواند یک مشکل محسوب گشته و در عمل بخشی از صورت مسئله و نه راه حل باشد. برای نمونه، بهره‌گیری از بعضی ماسک‌های ضخیمِ دست‌ساز که دارای لایه های متعدد و منافذ ریز و اندک یا گاه بدون منفذ بوده و روی دهان و همچنین بینی را بپوشانند برای بعضی خود یک مشکل خواهد بود. در چنین مواردی و به فرض تداوم استفاده، تنفس میتواند سخت گشته و دم‌ها عمیقتر شوند. خودِ این دمهای عمیقتر و "فشار منفیِ" بیشتری که در هنگام چنین دمهایی ایجاد میشود، به ویژه اگر ماسک نیز پس از مدتی مرطوب گشته و از شیلد نیز به طور همزمان استفاده نشده باشد، میتواند در محیطهای آلوده مشکل‌ساز شود.
بیان این نکتۀ کاربردی نیز بی مناسبت نیست که یکی از گزینه های خوبِ در دسترس برای ساخت یک ماسک صورتِ خانگی هم پارچه هایی با کیفیت مطلوب هستند که به طور خاص برای "خشک کردنِ" مناسب وسایل به کار میروند. از این پارچه‌ها میتوان ترجیحاً در دولایه یا بیشتر برای ساخت ماسک‌های قابل شستشو استفاده کرد. البته توجه داشته باشیم در برخی مقایسه‌ها بین شیلد و ماسک و در فیلمهای قابل تأملِ مربوط، که گاه در صدد پاسخ به پرسشِ "ماسک بهتر است یا شیلد" می‌باشند، چه بسا این "ماسک‌های جراحی و با کیفیت بالا" هستند که با شیلد، به ویژه در هنگام عطسه و سرفه، مقایسه می‌شوند نه بسیاری ماسک‌های معمولی که توسط مردم عادی در عمل استفاده گشته و چه بسا توسط مراجعی نیز توصیه می‌شوند. (ضمن این که ماسک‌های جراحی هم محدودیت‌ها و مسائل خاص خود را داشته و چندبار مصرف نیستند.) وقتی در بارۀ استفاده از یک ابزار حفاظتی توسط عموم در سطح گسترده، به طور مستمر و برای بلندمدت صحبت می‌کنیم و منظورمان فقط کادر پزشکی در محیطهای خاص نیست، به یاد داشتنِ این موضوع به نوبۀ خود بسیار مهم است.

توصیۀ کاربردی:
● در یک کلام، یکی از اولیه ترین و عملیترین شیوه های حفاظتی "برای افراد عادی در شرایط معمول"  استفاده از "شیلد مناسب" همراه با ماسک و پوششی، حتی قابل شستشو، دستکم بر روی "دهان" است. با توجه به مهمترین راههای انتقال ویروس کرونای جدید، که از راه قطرات تنفسی و آلودگیِ برخی مخاطات است، هم ماسک و هم شیلد میتوانند با کاستن از بار ویروسی همچنین احتمال ابتلا به عفونت کرونایی با شدت زیاد را نیز کاهش دهند. به این ترتیب با استفاده از ابزار حفاظتی مزبور، "به ویژه به صورت ترکیبیِ پیش‌گفته با حاشیۀ اطمینان بیشتر"، از احتمال ابتلا کاسته شده و در صورت ابتلا نیز احتمال شدت داشتنِ بیماری و واگیری، کمتر خواهد بود.

یک راهکار حفاظتیِ پیشنهادی در شرایط ویژه و فوری موجود (چه باید کرد؟):
از بیش از یکسال پیش اوج‌گیریهای مرگبارِ بیماری کووید‌19 یکی پس از دیگری جامعه را درنوردیده‌اند. در فاصلۀ بین اوج‌گیری‌ها نیز مرگ و میرها ادامه داشته است. در هنگام اوج‌گیریها، به ویژه با گونه های جهش‌یافته، موارد مراجعه و بستری می‌تواند افزایشی سونامی‌وار یافته و خطر گذر سیستم درمانی از آستان تاب‌آوریِ سیستم درمانی بسیار جدی خواهد بود؛ سیستمی خسته که با وجود همۀ محدودیت‌ها مدتها است که با عفریت بیماری چنگ در چنگ است. در آن هنگام، هم نسبتِ موارد مرگ و میر به موارد ابتلا و هم تعداد موارد ابتلا و ضریبِ واگیری با شتابی خطرناک می‌تواند افزایش یافته و حتی حالت "انفجاری" بیاید.
همچنین "وقوع جهشهای پی در پی در ویروس کرونای جدید"، آلودگی هوا و دیگر مشکلات و بیماریهای تنفسی نیز میتواند اوضاع را باز پیچیده تر کرده و شرایط خاص کشور و جامعه هم به این پیچیدگی خواهد افزود. با توجه به موارد مکررِ ابتلای مجدد به عفونت‌های کرونایی و وقوع جهش‌های پی در پی در ویروس، فرضیۀ ایمنی جمعی یا ایمنی گله‌ای با اتکا به ابتلای درصد بالای جمعیت به بیماری نیز از اساس فرضیه ای مردود است. البته حتی در صورتی هم که امکان ابتلای چندباره به عفونتهای کرونایی وجود نمی‌داشت نیز باز ایمنی گله‌ای با اتکا به ابتلای درصد بالای جمعیت به بیماری طریقی بس پرتلفات و پرهزینه بوده و حتی آن راه نیز باید در زیر خط آستان تاب‌آوریِ سیستم درمانی پیموده میشد.
بر این اساس و با در نظر داشتن مباحث پیشین و همچنین شرایط بسیار ویژۀ کشورمان جداً پیشنهاد می‌شود همراه با "آگاه‌سازی و تبلیغات گسترده" و ضمن توجه به مجموعه موارد لازم، به ویژه "استفاده از ابزار حفاظتی لازم مانند شیلد همراه با ماسک و پوششی دست‌کم بر روی دهان" نیز اجباری گردد. علاج واقعه قبل از وقوع باید کرد.
این الزام و توصیۀ به ظاهر سختگیرانه که در واقع "دستِ بالا" را می‌گیرد، از الزام به استفادۀ تنها از ماسک‌های معمول به خصوص در کشور ما عملاً نتایجِ بسا بهتری خواهد داشت، به خصوص اگر همراه با "توزیع رایگانِ شیلد مناسب" باشد. [همچنین از دیگر موارد مهمِ لازم در برخورد با همه‌گیریِ کرونای جدید می‌توان به این موارد اشاره نمود: واکسیناسیون سریع و گسترده و رایگان، اِعمال قرنطینه‌ها و فاصله‌گذاریهای فیزیکی و محدودیت‌های مربوط همراه با حمایت‌های مقتضی، شناسایی و پیگیری مواردِ بیماری و تسهیل مواردی از قبیل انجام تست‌های مقتضی و سنجش درجه اشباع اکسیژن خون از جمله با توزیع گستردۀ دستگاه‌های سنجش مناسب، تأکید بر رعایت بهداشت دست‌ها، توجه به وضع تغذیه و سطح ویتامین د D و تجویز مکملهای مقتضی در صورت لزوم، توجه به شیوۀ زندگی (Lifestyle) و ....]
صِرفِ توصیه به استفادۀ تنها از ماسک‌های معمول، هیچگاه آن کاراییِ بایسته در پیشگیری از مبتلا کردن و مبتلا شدن را نداشته و بدون توزیع گستردۀ شیلد رایگان و بدون تأکید بر اهمیت بالای استفادۀ ترکیبی از ابزار حفاظتی لازم، به آن حداقل نتایج مورد نظر در این باره هم نمیرسیم. این امر به ویژه در کشور ما با شرایط خاص خود بیشتر صادق بوده و تجربه نیز گواه آن می‌باشد. آزموده را آزمودن خطا است. بسیاری افراد به دلایل مهمِ "اقتصادی" و غیره در عمل و خواه و ناخواه از ماسک‌های مطلوب و با کیفیت، که نیاز به تعویض و تهیۀ مستمر دارند، آن هم به گونه ای صحیح و برای درازمدت استفاده نمی‌کنند. استفادۀ نامناسب از ماسک‌های کم‌کیفیت چه بسا سبب احساس ایمنیِ کاذب و عدم رعایت مواردی از قبیل حفظ فاصلۀ فیزیکی می‌گردد. استفادۀ نادرست از ماسک حتی می‌تواند بر خطر آلودگی بیافزاید. همچنین در نبودِ حمایت‌های لازم، مردم برای گرسنه نماندن ناچار از خروج از منزل هستند. به هر دلیل، قرنطینه‌ها و محدودیت‌ها نیز به درستی و در وقتش اِعمال نمی‌شوند. بدین ترتیب حضور ناگزیر مردم در محیط‌های کاری و از این قبیل و رفت و آمدهای مربوط با امکاناتِ موجود، در عمل به معنای عدم رعایت کافیِ فاصله اجتماعی و فیزیکی است. روحیاتِ فردگرایی و سهل‌انگاری و احساسات خستگی و بیهودگی و رهاشدگی نیز سبب نوعی رها کردنِ خود و عدم رعایتِ موارد لازم شده است. "به ویژه وقتی به هر دلیل، قرنطینه‌ها و فاصله‌گذاریهای اجتماعی و فیزیکی به درستی محقق نگشته و واکسیانسیونِ سریع و گسترده نیز انجام نشده، دیگر استفادۀ همگانی از شیلدِ صورت همراه با پوششی دستکم بر روی دهان حداقل اقدام حفاظتیِ مؤثری است که میتوان انجام داد."درنگ در انجام این کار جایز نیست.
چین، به عنوان مهد کووید‌19 و پرجمعیت ترین کشور دنیا، توانست با راهکارهایی مانند پیگیری‌ها و فاصله‌گذاری‌ها و قرنطینه های سخت و جدی همراه با برخی حمایت‌ها ... همه‌گیری را کنترل کند. در ایران البته مواردی از این دست محقق نشده است؛ اما اگر نخواهیم فقط به گرته‌برداریهای ناقص و کپی‌برداریهای نارسا از دیگران اکتفا کنیم و ضمن توجه بایسته به تجارب دیگر کشورها شرایط ویژۀ کشورمان را نیز در نظر داشته باشیم می‌توان با اِعمال جدی و گستردۀ حائل‌گذاریِ فیزیکی زنجیرۀ انتقال بیماری را به سرعت از هم سهم گسست. اگر واقعاً قصد و ارادۀ جدی برای حل مشکل وجود داشته باشد این کار به راستی شدنی است. (چنانکه اگر هم احیاناً تردیدی در میزان کاراییِ این راهکار وجود داشت می‌شد دستکم آن را در برخی مناطق به صورتِ "آزمایشی (Pilot)" پیاده کرد و نتیجه را به مثابه یک "الگو" عرضه نمود.) توزیع گستردۀ شیلد یا همان رُخپوش مناسب "با قابلیت استفادۀ پیوسته در درازمدت" بسیار کمک‌کننده و تأثیرگذار بوده و افکار عمومی نیز در آن صورت است که از اِعمال جدیِ مقررات متناسب استقبال کرده و پذیرا خواهد بود. توزیع همگانیِ شیلد مناسب برای دستکم یکبار، از توزیع همگانی اما الزاماً مستمرِ ماسک‌های با کیفیتِ جراحی عملی‌تر است.
حتی اگر این توزیعِ گسترده و رایگان فقط همراه با الزام به استفادۀ همگان از حداقل یک ابزار حفاظتی ("ضمن تأکیدِ جدی و بایسته بر ایمنیِ بیشتر با استفادۀ همزمان از دو ابزار") باشد، باز فواید توزیع رایگانِ شیلد هزینه‌ های صرف شده به این منظور را بسا جبران خواهد کرد. حتی اگر هم در عمل و با وجود همه آموزشها و توصیه‌ها و حمایت‌ها و مقررات جدیِ مقتضی، گروهی فقط از رُخپوش، گروهی فقط از ماسک و گروهی از ترکیب مناسبِ اینها استفاده کنند و درصد کمی نیز احیاناً از هیچ‌کدام استفاده ننمایند...، باز هم گامی راهبردی و تعیین‌کننده در شکستن زنجیرۀ انتقال ویروس و جلوگیری از بازتولیدِ فزایندۀ بیماری در چرخه ای شوم و ویرانگر برداشته خواهد شد. در شرایط حاضر حائل‌گذاریِ فیزیکی به شیوۀ مزبور فعلاً حداقل کاری است که "با فوریت بالا" میتوان انجام داد. [همانطور که اشاره شد، اگر هم احیاناً تردیدی در میزان کاراییِ این راهکار وجود داشت میشد دستکم آن را در برخی مناطق به صورتِ "آزمایشی (Pilot)" پیاده کرد و نتیجه را به مثابه یک "الگو" عرضه نمود.] تنها با رویکردی "بهداشت‌محور" و مشارکت‌دهنده و با مقدم داشتنِ به هنگامِ پیش‌گیری بر درمان و با "برخوردی فعال و پیش‌دستانه (Proactive)" است که می‌توان این دشمن مشترک و این سیل خانمان‌برانداز را از رسوخ موذیانه و باز هم بیشتر به خانه‌ها بازداشت.
***
برخی منابع:
‌ Perencevich E.N.; Diekema D.J.: Moving Personal Protective Equipment Into the Community (Face Shields and Containment of COVID‌19); JAMA; Published online April 29, 2020. (doi:10.1001/jama.2020.7477) 

. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765525