نجومی‌بگیرانی که کوتاه نمی‌آیند!

گروه جامعه: این خطر هست که سهم پرداختی مردم یا همان هزینه‌های سلامت از جیب بیمه‌شدگان، بیش از ۷۰ درصد افزایش یابد. بنابراین «تاب‌آوری جامعه» بحث مهمی است و اگر بدون در نظر گرفتن تاب‌آوری، تعرفه‌های پزشکی ۶۰ درصد گران شود، با نارضایتی عمومی و اعتراض گروه‌های هدف به خصوص بیماران خاص و بازنشستگانِ درگیر بیماری‌های بسیار، مواجه خواهیم بود.
همه چیز با یک توئیت شروع شد؛ توئیتِ رئیس فراکسیون کارگری مجلس شورا، علی بابایی کارنامی. کارنامی در توئیتی کوتاه، به تخطئه‌ی تلاش‌های جامعه‌ی پزشکی کشور پرداخت؛ تلاش‌هایی در جهت افزایشِ ۶۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی برای سال آینده یعنی ۱۴۰۱.
بابایی کوتاه نوشت: «افزایش تعرفه ۶۰ درصدی خدمات پزشکی نه متناسب با توان شرکت‌های بیمه‌ای است و نه متناسب با توان اقتصادی جامعه، این یعنی محروم کردن قشر کم درآمد از خدمات پزشکی.» در ادامه در یک جمله گفت: «دوستان بابت افزایش ظرفیت پزشکی از مردم انتقام نگیرند!»
اخیراً تلاش‌های پزشکان برای افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال آینده شدت گرفته است؛ برای نمونه، محمدرضا رییس‌زاده رییس سازمان نظام پزشکی خواستار افزایش ۶۰ درصدی تعرفه‌های خدمات درمانی برای سال آینده شده است. پزشکان به سردمداری سازمان نظام پزشکی کشور، چانه‌زنی را با قدرت تمام آغاز کرده‌اند. در همین راستا، از جداولی رونمایی کرده‌اند که در آن‌ها از معوقات پیشین خود و آنچه باید می‌شد اما نشد، پرده برداشته‌اند؛ مثلاً ادعا کرده‌اند باید تعرفه‌های پزشکی به نحوی افزایش یابد که هزینه‌ی ویزیت یک پزشک عمومی، ۱۸۰ هزار تومان شود!
پزشکان مدتی است که آه و واویلا سر داده‌اند که درآمدمان پایین است و هزینه‌ی مطب‌ها بالا، بنابراین امورات ما با این تعرفه‌های پایین نمی‌چرخد. این در حالیست که در ابتدای هر سال، تعرفه‌های نظام سلامت افزایش پیدا می‌کند اما گروهی از پزشکان و مسئولین صنفی این قشر همواره به میزان افزایش این تعرفه‌ها اعتراض داشته و همواره در تلاش هستند تا میزان رشد این تعرفه‌ها را افزایش دهند. در روزهای اخیر نیز اعضای نظام پزشکی تعرفه‌های کنونی نظام سلامت را غیرواقعی دانسته و خواستار افزایش ۶۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی در بودجه سال ۱۴۰۱ شده‌اند! مسئولان سازمان پزشکی معتقدند به طور میانگین اگر بخواهیم یک مطب سرپا بماند و ضرر ندهد در شرایط امروز حداقل باید۱۲۰هزار تومان حق ویزیت باشد و با ویزیت ۸۰ هزار تومان نمی‌توان یک مطب را دایر نگاه داشت!
و اما، از ابتدای دهه ۹۰ شمسی با اجرای «طرح تحول نظام سلامت» درآمد پزشکان به دنبال افزایش چندبرابری تعرفه‌های پزشکی، افزایش چشمگیر داشته است به گونه‌ای که امروز بعد از گذشت چندسال از آغاز این طرح، می‌توان پزشکان را از زمره‌ی «نجومی‌بگیران» دانست؛ گروهی که درآمد ماهانه‌شان فاصله‌ی بسیار زیادی با سایر گروه‌های مزدبگیر حتی با سقف‌بگیران دارد.
با این حساب باید گفت با «تعرفه‌گذاری» و به دنبال آن اجرای طرح تحول نظام سلامت، نان جامعه‌ی پزشکی حسابی در روغن افتاده است؛ گرچه اعضای این جامعه، این ادعا را قبول ندارند؛ مثلاً در سال ۹۹ سازمان نظام پزشکی با ارسال نامه‌ای گلایه آمیز به رئیس جمهور به افزایش ۱۵ درصدی تعرفه‌های پزشکی اعتراض کرد. این سازمان اعلام نمود حداقل افزایش تعرفه‌ها باید ۴۰ درصد باشد!
 داستان «تعرفه‌های خدمات درمانی» به دهه ۷۰ بازمی‌گردد. پزشکان تا سال ۱۳۷۳ برای خدماتی که ارائه می‌دادند، حقوق ثابت دریافت می‌کردند اما از سال ۱۳۷۳ نظام پرداخت کارانه‌ای برای پزشکان عملیاتی شد. مبتنی بر نظام کارانه، پزشکان علاوه بر حقوق ثابت به ازای هر خدمتی که ارائه می‌دهند مبلغی نیز به عنوان تعرفه خدمت دریافت می‌کنند. همین پرداخت‌های تعرفه‌ای منبع افزایش سرسام‌آور درآمدهای پزشکان شده است.
تا پیش از سال ۱۳۷۳ تفاوت درآمد یک پزشک با سایر گروه‌های مزدبگیر مثلاً با پرستاران یا کادر پیراپزشکی، بسیار کم و در مواردی کمتر از ۵۰ درصد بود اما از میانه‌ی دهه‌ی ۷۰ شمسی به بعد، این تفاوت شروع به رشد و افزایش کرد به طوریکه به یک جهش نجومی نزدیک شد؛ اکنون تفاوت درآمد یک پزشک با یک پرستار بیش از ۲۰۰ یا حتی ۳۰۰ درصد است. و به دلیل اهمیت بالای نظام تعرفه‌ای در افزایش درآمد پزشکان است که سازمان نظام پزشکی همیشه و همواره بر افزایش سالانه‌ی تعرفه‌های پزشکی تاکید دارد. اکنون نیز خیز برداشته‌اند تا با چانه‌زنی و لابیگری، برای سال ۱۴۰۱ تعرفه‌های پزشکی را ۶۰ درصد افزایش دهند!
علیرضا حیدری (فعال کارگری و کارشناس روابط کار) به ساختارِ سه بعدیِ نظام پرداخت سلامت کشور اشاره می‌کند؛ نظامی که از سه بخش تشکیل شده، یکی سهم سازمان‌های بیمه‌گر، دوم سهم دولت و سومی هزینه‌های پرداختی مردم یا همان Out of Pocket مردم.
او می‌گوید: سال ۹۳ وقتی دولت روحانی سر کار آمد، یکی از شعارهایش ساماندهی نظام سلامت و پوشش هزینه‌های این حوزه بود به گونه‌ای که سهم پرداختی مردم کاهش یابد؛ در آن زمان حدود ۶۰ یا ۷۰ درصد هزینه‌های درمان را مردم از جیب می پرداختند؛ با اجرای طرح تحول سلامت، قرار بود نقش دولت و نقش سازمان‌های بیمه‌گر در تامین هزینه‌های سلامت افزایش یابد و سهم مردم کاهش یابد که تا حدودی به این هدف دست پیدا کردند. البته در این طرح، فشار بسیار به سازمان‌های بیمه‌گر وارد شد و سازمان تامین اجتماعی که از کمک‌های دولتی منتفع نشده بود، با افزایش هزینه‌های درمان دچار مشکلات متعدد شد. یک توافق توسط مرحوم نوربخش امضا شده بود که سازمان از منابع داخلی هزینه‌های درمان طرح تحول سلامت را پرداخت می‌کند و همین توافق مستمسکی شد که دولت هیچ کمکی به سازمان نکند؛ لاجرم صعود هزینه‌ها موجب شد که سازمان در پرداخت‌ها به مراکز درمانی و انجام تعهدات مستمر به مشکل بربخورد.
او ادامه می‌دهد: وقتی دلار از سه هزار تومان به حدود ۳۰ هزار تومان می‌رسد، همه‌ی کالاها و خدمات گران می‌شود؛ بنابراین قیمت تمام شده در تمام حوزه‌ها افزایش می‌یابد؛ مثلاً در حوزه‌ی مسکن، تورم چند صد درصدی داشته‌ایم. حتی کنترل‌های دولت نیز نتوانسته نقش بازدارنده داشته باشد. حوزه سلامت از این تاثیرات برکنار نبوده است؛ گرچه حوزه‌ی سلامت با سایر حوزه‌ها تفاوت دارد؛ یک بازار خاص است که عرضه‌کنندگان از اقتدار بالایی برخوردارند و اگر به دلایلی بخواهند خدمات را متوقف کنند، فاجعه رخ می‌دهد؛ کالای سلامت کالای غیرقابل جایگزین است و نمی‌توان چیزی جایش گذاشت؛ ارائه‌کنندگان بازار نیز قابلیت جایگزینی ندارد؛ یعنی با یک شبکه‌ی انحصاری مواجهیم که رگلاتوری و نظارت بر این بازار باید با هوشمندی و دقت بسیار اتفاق بیفتد تا دچار عدم تعادل نشویم.
خواسته‌های جدید جامعه‌ی عرضه‌کنندگان تا چه میزان می‌تواند این بازار را از تعادل خارج کند تا جاییکه سهم برخوداری طبقات فرودست بازهم کاهش یابد؛ آیا بیمه‌گرها و مردم می‌توانند افزایش ۶۰ درصدی تعرفه‌ها را «تقبل» کنند؛ پاسخ حیدری منفی است: «دو بخش بزرگ تامین کننده هزینه که سازمان‌های بیمه‌گر و دولت هستند، از منابع محدودی برخوردار هستند؛ اگر بپذیریم بیمه‌گرها از محل دریافت حق بیمه ناشی از حقوق و مزایای نیروی کار، هزینه‌ها را تامین می‌کنند به ریشه‌ی این ناتوانی پی می‌بریم. افزایش حقوق و دستمزد کارمندان و بازنشستگان در سال آینده به طور متوسط ۱۰ درصد خواهد بود ضمن اینکه حقوق فعلی مزدبگیران هیچ تناسبی با نرخ تورم و هزینه‌های زندگی ندارد؛ در بخش غیردولتی، بازهم سیاست‌های تعدیلی سایه‌ی سنگینی دارد و به نظر می‌رسد دولت در جلسات شورایعالی کار اجازه نخواهد داد دستمزد به اندازه‌ی هزینه‌های زندگی افزایش یابد؛ پس منابع ریالی بیمه‌گرها به شدت محدود است و توان تامین هزینه‌های ۶۰ درصد افزایش یافته را ندارند.  و Out of Pocket مردم نیز به شدت افزایش خواهد یافت؛ وقتی دولت و بیمه‌گرها نتوانند افزایش هزینه‌ها را بپردازند، معنایی جز افزایش هزینه‌های پرداختی مردم ندارد؛ این خطر هست که سهم پرداختی مردم یا همان هزینه‌های سلامت از جیب بیمه‌شدگان، بیش از ۷۰ درصد افزایش یابد. بنابراین «تاب‌آوری جامعه» بحث مهمی است و اگر بدون در نظر گرفتن تاب‌آوری، تعرفه‌های پزشکی ۶۰ درصد گران شود، با نارضایتی عمومی و اعتراض گروه‌های هدف به خصوص بیماران خاص و بازنشستگانِ درگیر بیماری‌های بسیار، مواجه خواهیم بود. این تصمیم حتی می‌تواند در حوزه‌ی بهداشت نیز اثرگذار باشد و تبعات منفی بسیاری در این حوزه داشته باشد، تقلیل سطح بهداشت و درمان مردم، یک نتیجه‌ی مسلم این افزایش است.»
آیا ادبیات پزشکان، قابل شنیدن و قابل فهم است؛ پاسخ به این سوال بسته به این است که از کدام جایگاه به موضوع نگاه کنیم، از جایگاه بیش از ۴۰ میلیون نفر از جمعیت کشور که عموماً با دستمزد ناچیز ۴ یا ۵ میلیون تومانیِ کارگری زندگی می‌کنند یا از موضع پزشکی که فکر می‌کند ۴۰، ۵۰ یا ۶۰ میلیون تومان درآمد ماهانه یا حتی بیشتر، پاسخ عادلانه‌ای به زحماتی که می‌کشد، نیست. در این میان حیدری، چاره را «گفتگوی منطقی و عقلایی با در نظر گرفتن منفعت عمومی» می‌داند؛ و منفعت عمومی همان کارگری است که فرزندش ام‌اس دارد و نمی‌تواند داروهای باکیفیت خریداری کند یا بازنشسته‌ای است که برای تامین داروهای شیمی‌درمانی سرطان همسرش، روزی هشت ساعت تمام مسافرکشی می‌کند و بازهم آخر ماه کم می‌آورد! سوال اینجاست که آیا پزشکان کوتاه می‌آیند؟!