درسی که از پرونده "کیارستمی" گرفتیم

منشور حقوق بیمار، بخشی از حقوق شهروندی است که در سال ۱۳۷۹ برای اولین بار در ایران به تصویب رسید، اما نسخه کامل و مترقی‌تر آن در آبان ماه ۱۳۸۸ تدوین شد. این منشور، تمام حقوق یک بیمار مانند دریافت مطلوب خدمات سلامت، دریافت اطلاعات به نحو مطلوب و به میزان کافی، حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه بیمار در دریافت خدمات سلامت و ... را به خوبی تعریف کرده است. اما شاید بتوان گفت که مهم‌ترین مبحث در این زمینه، ضمانت اجرایی قانونی آن است.

هرچند دفاتر حاکمیت بالینی در بیمارستان‌ها، سازمان نظام پزشکی و سامانه رسیدگی به شکایات وزارت بهداشت برای رسیدگی به شکایات بیماران مشخص شده‌اند، اما بنابر اذعان کارشناسان نظام سلامت بندهای این منشور، امروز از پشتوانه حقوقی محکم برخوردار نیستند. دراین خصوص با دکتر احسان شمسی کوشگی، پزشک و متخصص اخلاق پزشکی و مشاور اخلاق پزشکی سازمان نظام پزشکی کشور گفت‌وگو کرده‌ایم که در ادامه می‌خوانید.

وی ضمن تاکید براینکه حقوق بیماران بخشی از حقوق شهروندی است، اظهار کرد: در حال حاضر قانونی برای این منشور در مجلس تصویب نشده و تخطی از آن مجازات کیفری در پی ندارد، اما به دلیل اینکه یک مقرره دولتی است برای افراد لازم الاجرا است. اگرچه که برخی از بندهای آن مثل رضایت گرفتن از بیمار، پشتوانه قانونی هم دارد.

کوشگی ادامه داد: تخطی از بندهای منشور حقوق بیمار می‌تواند یک رفتار خلاف شئون پزشکی باشد، اما متاسفانه هنوز پشتوانه حقوقی محکمی برای این منشور در کشور نداریم؛ اگر چه این سند مورد توجه است و همه آن را قبول دارند. منشور به عنوان بخشنامه‌ای که دولت داده است قابل تامل است و رفتار خلاف آن، می‌تواند به عنوان رفتار خلاف شئون حرفه‌ای تلقی شود.

مشاور اخلاق پزشکی رئیس کل سازمان نظام پزشکی، ‌ به تصریح نشدن شئون پزشکی در قانون این سازمان نیز اشاره کرد و افزود: در ماده ۶ آیین نامه انتظامی نظام پزشکی که مبنای اعمال مجازات‌های انتظامی درمورد پزشکان است، تصریح شده که انجام اعمال خلاف شئون این آیین نامه، ممنوع است و کسی که اقدام به آن می‌کند در دادسراهای نظام پزشکی کشور به مجازات‌هایی محکوم می‌شود. متاسفانه مصادیق این شئون در قانون نظام پزشکی تصریح نشده است. در سازمان نظام پزشکی قرار است آیین اخلاق پزشکی تصویب شود که به آیین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات حرفه‌ای شاغلین حرفه‌های پزشکی ضمیمه شود که وجه قانونی دارد و در بردارنده محتوای منشور حقوق بیماران خواهد بود.

کوشگی در ادامه، تصریح کرد: من معتقد نیستم آن طور که برخی می‌گویند وضع کشور از لحاظ رعایت حقوق بیمار نسبت به گذشته بدتر شده، بلکه شرایط با قبل متفاوت است. در گذشته با برخی بیماری‌های حاد روبرو بودیم که با یک یا دو بار مراجعه به پزشک خوب می‌شد، اما امروز الگوی بیماری در کشور تغییر یافته و بیشتر به موارد مزمن تبدیل شده‌اند. ممکن است بیماری ۲۰ سال زیر نظر پزشک باشد و درمان قطعی برای بیماری او وجود نداشته باشد. برخورد مردم با پزشک بیشتر شده و اوسعی می‌کند بیمار را در وضعیتی مشخص نگه دارد. در نتیجه نمی‌توان رضایت زیادی را برای بیماری که مدام به برای درمان خود به پزشک مراجعه می کند و از یک بیماری مزمن رنج می برد، متصور شد. این موضوع بر درک مردم از رعایت حقوق خود تاثیر می‌گذارد.

وی افزایش آگاهی مردم را زمینه ساز تغییر در روابط بیمار و پزشک دانست و تصریح کرد: سطح آگاهی مردم عوض شده‌ و جامعه دچار تغییرات بنیادینی در میزان آگاهی شده است. کسانی که این تغییرات را نادیده می‌گیرند یا اهمیت آن را کم جلوه می‌دهند، چشم‌های خود را به روی حقیقت بسته‌اند. از این جهت، توقعات جامعه امروز از یک پزشک کاملا با گذشته متفاوت است. اگر در گذشته پزشک با رویکرد پدر سالارانه به بیمار توصیه می‌کرد، امروز مردم توقع دارند از گزینه‌های مختلف درمانی آگاهی یابند. از طرفی به دلیل گسترش ارتباطات جمعی و رسانه‌ای، ‌ تعداد افرادی که ادعای درمانگری هم می‌کنند خیلی زیاد است. بیشتر این ادعاها نیز غیرقابل پذیرش و کاملا غلط است.

به گفته این متخصص اخلاق پزشکی، بررسی وضعیت رعایت حقوق بیمار در کشور، نیازمند یک سیستم پایش حقوق بیمار است و این منشور (حقوق بیمار) می‌تواند شاخص‌های مناسبی برای این پایش فراهم کند. رسانه نیز می‌تواند پیگیر ایجاد یک سیستم پایش حقوق بیمار در کشور باشد. وی همچنین معتقد است که وزارت بهداشت و حاکمیت نیز موظف هستند وضعیت رعایت حقوق بیمار را رصد و تلاش کنند بر اساس داده‌هایی که به دست می‌آورند، آن را بهبود بخشند.

کوشکی، ضمن اشاره به اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان‌های دولتی، ‌ افزود: دوره پدرسالاری پزشکی به سر رسیده‌است و خدشه دار شدن اعتماد مردم در مواقعی باعث شده واگذاری این تصمیم گیری به پزشکان کمتر انجام شود. طرح تحول در بیمارستان‌ها، شلوغی بیمارستان‌ها را نیز در پی داشت. به همین خاطر پزشکان فرصت کافی برای توضیح دادن و حرف زدن با بیمار ندارند. وقتی پرداخت‌ها در نظام سلامت به صورت فی فور سرویس است، پزشک هرچه بیشتر بیمار ببیند، بیشتر پول دریافت می‌کند که خود بخود مسابقه‌ای را در کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها ایجاد می‌کند. خدمات دهی بیشتر انجام می‌شود ولی در عین حال عوارض دیگری مثل درمان‌های نابجا و اقدامات تشخیصی نادرست هم در پی دارد.

این متخصص اخلاق پزشکی، گستردگی میزان خدمات از سوی وزارت بهداشت را مانعی برای نظارت مستقیم بر آنها دانست و گفت: طرح تحول در مورد دریافت‌های خارج از تعرفه یا سهم خواری پزشکی در شهرستان‌ها تاثیر زیادی داشته است، البته وضعیت تهران متفاوت است و هنوز گزارش‌هایی از این مساله وجود دارد، اما نظارت در مورد حقوق بیمار نمی‌تواند یک طرفه باشد. در این مورد وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی، سازمان بازرسی، دادگستری، تعزیرات و پزشکی قانونی ورود می‌کنند، اما به نظر می‌رسد به علت گستردگی میزان خدمات در کشور، اصولا بحث نظارت مستقیم بر تمام خدمات منتفی است.

وی همچنین اضافه کرد: نمی‌توانیم توقع داشته باشیم حاکمیت بر تمام این خدمات ناظر داشته باشد. آنچه که باید وجود داشته باشد نظارت و مطالبه عمومی است. باید تلاش کنیم محتوای منشور حقوق بیمار به شکل یک مطالبه عمومی درآید و همه مردم آن را بخوانند و با حقوق خود آشنا شوند.

کوشگی، ایجاد یک حرکت عمومی را لازمه احیای حقوق بیماران عنوان کرد و گفت: اگر بیمار در بیمارستان حقوق خود را بر اساس این منشور مطالبه کند، کسی نمی‌تواند بگوید به شما تعلق نمی‌گیرد، چون خود وزارت بهداشت آن را تصویب کرده‌است. به نظر می‌رسد راه ما ایجاد یک حرکت عمومی برای این حق است. حاکمیت وظیفه خود را انجام داده و این حقوق را به رسمیت شناخته است. مدت زیادی است که قرار است منشور حقوق شهروندی ابلاغ شود، اما منشور حقوق بیمار مدت‌ها است که ابلاغ شده است.

وی تاکید کرد: این منشور باید در کتاب‌های درسی چاپ شود و همه از آن اطلاع داشته باشند. چون همه بیمار می‌شوند. تنها راه اصلاح بحث رعایت حقوق بیماران در ایران ایجاد یک مطالبه ملی است. مردم خودشان باید حقوق خود رادنبال کنند. به گفته کوشگی، در سال‌های اخیر در کشور سطح ارائه خدمات درمانی به شدت بالا رفته است. بعد از طرح تحول، بسیاری از خدمات را در بیمارستان‌ها رایگان شده است، اما این اقدام به معنی این نیست که مردم انتظار دیگری از دولت ندارند. درحال حاضر انتظارات مردم از مالی به طلب احترام و قدرت تصمیم گیری بیشتر منتقل شده است، در واقع آنها به دنبال احیای قدرت خود برای تصمیم گیری درباره خودشان در مسائل پزشکی هستند. در اینجا پزشک نقش یک مشاور امین دارد که گزینه‌های درست را دراختیار بیمار قرار می‌دهد.

وی این تغییرات را باعث تغییر در رویکرد به حقوق بیمار توصیف کرد و افزود: ما امروز با جامعه‌ای روبرو هستیم که طول عمر افراد در آن زیاد شده است و جنس مسائل در آن فرق کرده است. نتیجه بسیاری از این تغییرات این شده که شاهد شکلگیری جنبش حقوق بیماران هستیم و امروز در مراحل ابتدایی آن قرار داریم.

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، مشارکت رسانه‌ها و هنرمندان و سازمان‌های مردم نهاد را از جمله روش‌های تضمین استیفای حقوق مردم توسط خود آنها دانست و ادامه داد: بی‌اعتمادی‌هایی که در اثر برخی مسائل ایجاد شده است، به همراه تجربیات افراد در موارد خاص که اعتماد بین مردم و جامعه پزشکی را تاحدی خدشه دار کرده، باعث شده تلاش مردم برای این استیفای حقوق بیشتر شود.

وی اضافه کرد: وقتی اعتماد دچار خدشه می‌شود شما به صورت منطقی با وضعیتی مواجه می‌شوید که افراد دنبال مشارکت بیشتری در تصمیم گیری‌های پزشکی مربوط به خود خواهند بود. سیستم پزشکی ما پدر سالار است و این تربیت به گونه‌ای است که پزشک به عنوان پدر تصمیم می‌گیرد و آن را اجرایی می‌کند. این تصمیم خیرخواهانه است، ولی در عین حال ممکن است در جامعه‌ای مردم بخواهند در این تصمیم گیری مشارکت کنند و آن را نپذیرند.

وی ضمن بیان اینکه کلیت نقش جامعه پزشکی برآیند مثبتی دارد، به پرونده فوت عباس کیارستمی نیز اشاره کرد و گفت: در این ساحت سفید و مقدس، لکه‌هایی وجود دارد که باید سعی کنیم آن را از بین ببریم؛ چراکه یک مورد آن هم برای جامعه پزشکی زیاد است. به عنوان مثال پرونده کیارستمی پرونده‌ای ملی است. اینجانب در نظر مشورتی خود به رییس کل محترم سازمان نظام پزشکی نیز شفاهاً عرض کردم که باید با تمام شفافیت ممکن در این مورد با مردم حرف زد.

کوشگی همچنین بیان کرد: پرونده آقای کیارستمی برای همه ما در نظام سلامت و مردم درس دارد. باید از فرصت آن استفاده کنیم. کیارستمی هنرمند ارزشمندی بود و مرگ او هم می‌توانست درس‌ها و نتایج ماندگاری برای اصلاح بخشی از سیستم درمانی کشور به جا بگذارد. به اعتقاد این متخصص اخلاق پزشکی، سازمان نظام پزشکی باید پس از کسب اجازه از خانواده مرحوم کیارستمی در مورد تک به تک جزییات پرونده آقای کیارستمی با مردم صحبت کند و شائبه‌هایی را که در این میان مطرح می‌شود را برطرف کند.

وی در عین حال تاکید کرد: باید در مورد اشتباهاتی که رخ داد به طور شفاف با مردم صحبت کنیم. نباید فکر کنیم آنها از پرونده‌های پزشکی سر در نمی‌آورند. از قضا ما وظیفه داریم با زبان ساده‌ای با مردم صحبت کنیم که آنها متوجه شوند.کوشگی پرونده مرحوم عباس کیارستمی را فرصت مغتنمی برای جامعه پزشکی و مردم دانست و ادامه داد: اولین درس آن این است که خطای پزشکی مساله‌ای پیچیده است و نمی‌شود درباره آن به عنوان یک فرد عادی قضاوت کرد. بلکه باید افراد منصف، متخصص و هم رشته که تعارض منافع هم را نیز ندارند، درباره آن قضاوت کنند و نتیجه کار خیلی شفاف به ذی نفعان اعلام شود.

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، اعلام جزییات این پرونده با اجازه خانواده کیارستمی را وظیفه سازمان نظام پزشکی عنوان کرد و افزود: گروه کارشناسی که برای این پرونده انتخاب شدند بی‌سابقه بود، کسانی که در این گروه بودند از میان بهترین و متخصص‌ترین اساتید کشور انتخاب شدند. این موضوع برعهده سازمان نظام پزشکی است که جزییات مساله را با اجازه خانواده آقای کیارستمی با مردم در میان بگذارد. گاهی ما می‌شنویم که این اطلاعات محرمانه است، حتی نتیجه گزارش این کارگروه محرمانه داده شده است، در حالی که این اطلاعات متعلق به خانواده کیارستمی است و حق دارند به آن دسترسی داشته باشند.

وی در ادامه اظهار کرد: رویکرد این پرونده را باید به سمت یک گفتمان باز برد. ما مردم را آن قدر آگاه می‌دانیم که بتوانیم به راحتی در جایی که اخلاق به ما اجازه می‌دهد حرف بزنیم. از چهار دیواری این پرونده بیرون بیاییم و به عنوان یک پرونده ملی آن را تبدیل به نقطه عطفی کنیم. خطا در امر پزشکی اجتناب ناپذیر است. آنچه که اصلا قابل توجیه نیست، عدم آشکارسازی این خطاها است؛ باید بپذیریم که با بیماران درباره خطاهای پزشکی آشکار صحبت کنیم.

به گفته کوشگی، پیامد مطرح نکردن خطا با بیماران، عدم احساس رضایت و بی‌اعتمادی آنها است. باید خطاهای خود را خیلی شفاف با بیماران در میان بگذاریم؛ چرا که این کار نه تنها به ضرر پزشکان نخواهد بود، بلکه الزامی اخلاقی است و در بلند مدت باعث اعتماد مردم می‌شود.