تاریخ انتشار : ۱۳۹۹/۰۱/۲۰ ساعت ۲۰:۰۰
کد مطلب : ۲۰۹۴۵۶
ابراز شگفتی پزشکان بر اثرات متفاوت ویروس کرونا بر ریه‌ها
گروه علمی: پزشکان در حالیکه شمار بیشتری از افراد دچار شکل شدید کووید-۱۹ را درمان می‌کنند، متوجه تفاوت‌هایی عجیب میان بیماران از لحاظ چگونگی آسیب دیدن ریه‌ها شده‌اند.
به نقل از وب‌ام‌دی پزشکان می‌گویند برخی از بیماران کووید-۱۹ با میزان‌های بسیار پایین اکسیژن در خونشان به بیمارستان مراجعه می‌کنند، در حالیکه هنگام صحبت کردن با آنها متوجه وخامت حالشان نمی‌شوید. این افراد ممکن است اندکی گیج به نظر برسند، اما از ظاهرشان نمی‌شود حدس زد این قدر اکسیژن خونشان پایین باشد. همچنین برای نفس کشیدن تقلا نمی‌کنند. هنگامی که پزشکان از ریه‌های این افراد با سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی معمولی عکسبرداری می‌کنند- ریه‌هایشان نسبتا سالم به نظر می‌رسند. ریه‌ها ممکن است چند ناحیه سفیدشدگی داشته باشند که نشاندهنده نقاطی از آسیب ناشی از عفونت است، اما بیشتر ریه‌شان به رنگ سیاه است که بیانگر پرشدن آن با هوا و سالم بودن آن است.
یک پزشک بخش اورژانس در نیویورک که بیماران کووید-۱۹ را درمان می‌گوید وضعیت این بیماران مانند مبتلایان به بیماری ارتفاع بود. او می‌گوید: «مانند این بود که ده‌ها هزار نفر همشهریانم را هواپیمایی به ارتفاع ۱۰۰۰۰ متری برده باشند و بعد فشار هوای داخل کابین به آهستگی کاهش داده شود. این بیماران به کندی از اکسیژن محروم می‌شدند.» کارشناسان می‌گوید شمار زیادی از بیماران میزان‌های پایین اکسیژن خون دارند، اما وضعیت ریه‌هایشان در عکسبرداری چندان بد به نظر نمی‌رسد. پزشکان در ایتالیا هم وضعیت مشابهی را گزارش کرده‌اند و در برخی موارد این امر ممکن است به معنای آن باشد لازم است بیماران اندکی متفاوت از یکدیگر درمان شوند تا بهترین نتیجه به دست آید.
دو نوع بیماران کووید-۱۹
لوچیانو گاتینونی، استاد مدعو بیهوشی و مراقبت‌ها یویژه در دانشگاه گوتینگن آلمان در سرمقاله‌ای برای ژورنال «پزشکی مراقبت ویژه» و یکی از کارشناسان جهانی تنفس مصنوعی (تهویه مکانیکی) می‌نویسد بیش از نیمی از بیمارانی که او و همکارانش در شمال ایتالیا درمان کرده‌اند، این علائم غیر معمول را داشته‌اند. این بیماران ظاهرا به خوبی نفس می‌کشند، اما میزان اکسیژن خونشان بسیار پایین است. به گفته گاتینونی، حدود ۳۰ درصد بیماران کووید-۱۹ هم که به بیمارستان آمده بودند، علائم کلاسیک «نشانگان زجر تنفسی حاد» (ARDS) را داشتند. ریه‌هایشان در تصویربرداری سی‌تی‌اسکن سفید و مات به نظر می‌رسید و سفت و ملتهب شده بود. میزان اکسیژن خون این بیماران هم پایین بود و برای نفس کشیدن تقلا می‌کردند. این بیماران شبیه افراد دچار ذات‌الریه شاید ناشی از عفونت ویروسی بودند یعنی شبیه به وضعیتی که در ذات‌الریه ناشی از ویروس آنفلوانزا یا ویروس سارس دیده می‌شود.
گاتینونی می‌گوید پزشکان باید به چگونگی تاثیر کووید-۱۹ بر ریه‌ها و نفس کشیدن هر بیماری که درمان می‌کنند، توجه داشته باشند. بیماران کووید-۱۹ که به نوع کلاسیک‌تر ARDS بیماری مبتلا هستند اغلب به تنفس مصنوعی نیاز پیدا می:نند که هوا را به درون ریه‌ها می‌راند تا اکسیژن خون را افزایش دهد اما بیمارانی که دارای نارسایی تنفسی هستند، اما نفس کشیدن به راحتی انجام می‌شود و در عین حال میزان اکسیژن پایین خون دارند، فقط با دادن اکسیژن به تنهایی یا با دادن اکسیژن با تنظیم کم‌فشار روی دستگاه تنفس مصنوعی ممکن است بهبود پیدا کنند.
گاتینونی تصور می‌کند که مشکل در این دسته دوم بیماران تورم و سفت شدن بافت ریه نیست که در موارد ایجاد ذات‌الریه رخ می‌دهد، بلکه مشکل در شبکه ظریف خونی رگ‌ها در ریه‌ها است. در شرایط معمول، هنگامی ریه‌ها آسیب می‌بینند، رگ‌هایی که خون را از میان ریه‌ها می‌گذرانند تا اکسیژن‌دار شود، باریک یا بسته می‌شوند، بنابراین خون از ناحیه‌ای که آسیب دیده خارج می‌شود و به مناطقی از ریه می‌رود که هنوز به درستی کار می‌کنند. این پدیده از بدن در برابر افت میزان اکسیژن خون حفاظت می‌کنند. به نظر گاتینونی در برخی از بیماران کووید-۱۹ این پدیده دیگر رخ نمی‌دهد. بنابراین خون همچنان در مناطق آسیب‌دیده ریه در جریان است. افراد هنوز احساس می‌کنند به راحتی نفس می‌کشند، اما با این وجود میزان اکسیژن خونشان دارد افت می‌کند.
شباهت با بیماری ارتفاع
کارشناسان می‌گویند این مشکل عروق خونی شبیه به وضعیتی است که در عارضه «ادم ریوی ارتفاع بالا» (HAPE) رخ می‌دهد. بماران دچار HAPE هنگامی که از ارتفاع بالا به پایین آورده می‌شوند و به آنها اکسیژن داده می‌شود، بهبود پیدا می‌کنند. این بیماران همچنین گاهی به دستگاه تنفس مصنوعی متصل می‌شوند و با داروهایی مانند داروهای ادرارآور درمان می‌شوند تا مایع تجمع یافته درون ریه‌هایشان تخلیه شود. پژوهش بیشتری لازم است انجام شود تا معلوم شود آیا این شیوه‌ها به بیماران کووید-۱۹ هم کمک می‌کند یا نه. همچنین در حالیکه تجویز داروهای استروئیدی به بهبودی بیماران دچار HAPE کمک می‌کند، در بیماران دچار ARDS تاثیری ندارد و ممکن است وضعیت را بدتر کند.
همچنین به گفته گاتینونی باید در نظر داشت که بیماران کووید-۱۹ که اسکن ریه‌هایشان در ابتدا ظاهری نسبتا طبیعی را نشان می‌دهد، ممکن است با حمله ویروس به بافت ریه‌شان بعدا دچار ARDS شوند. او می‌گوید بیماران با ریه‌های ظاهرا طبیعی، اما با میزان پایین اکسیژن خون، همچنین به خصوص ممکن است نسبت به آسیب ریوی ناشی از دستگاه تنفس مصنوعی حساس باشند، چرا فشار این دستگاه برای راندن هوا به درون ریه‌ها باعث آسیب رساندن به کیسه‌های هوایی می‌شود که وظیفه تبادل اکسیژن با خون را به عهده دارند.
در تنفس طبیعی، ریه‌های ما به علت فشار منفی باز و متسع می‌شوند. عضله باریکی در کف ریه‌ها به نام دیافراگم به پایین کشیده می‌شود و ریه‌ها متسع می‌شوند تا با هوای اضافی پر شوند. اما دستگاه‌های تنفس مصنوعی با راندن هوا با فشار مثبت به درون ریه‌ها عمل می‌کنند، مانند آنچه هنگام باد کردن بادکنک رخ می‌دهد. این ماشین‌ها می‌تواند به افرادی که ریه‌هایشان ضعیف‌تر از آن است که کار کند، کمک کند، اما این دستگاه‌ها همچنین می‌توانند باعث آسیب ریه‌ها هم بشوند، چون ریه‌ها را به انجام کاری وادار می‌کنند که برای آن طراحی نشده‌اند.
دستگاه تنفس مصنوعی چطور به بیمار کرونا کمک می‌کند؟
اگر فشار دستگاه تنفسی مصنوعی بیش از حد بالا باشد،ممکن است به کیسه‌های هوایی کوچک و شکننده ریه‌ها آسیب بزنند. گاتینونی می‌گوید گذاشتن چنین بیماری روی دستگاه تنفس مصنوعی با فشار بیش از حد بالا ممکن است باعث آسب ریوی در حدی شود که در نهایت خودش به ARDS بینجامد. بنابراین او هشدار می‌دهد که پزشکان لازم است از علائم بیماران کووید-۱۹ آگاه باشند و از دستگاه تنفس مصنوعی با دقت و مقتصدانه استفاده کنند.
تفاوت مرگ‌ومیر بیماران میان دو مرکز
گاتینونی گفت در یک مرکز درمانی در اروپای مرکزی که درمان‌های متفاوت را برای انواع متفاوت کووید-۱۹ را انجام داده بود، هیچ مرگی در میان بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده بودند، مشاهده نشده بود. اما در یک بیمارستان مجاور که همه بیماران کووید-۱۹ با پروتکل مشابهی درمان شده بودند، میزان مرگ در بخش مراقبت‌های ویژه ۶۰ درصد بود. کارشناسان دیگر هم با این نظر موافق هسند و می‌گویند اگر ریه‌های فرد را با دستگاه تنفس مصنوعی بیش از حد متسع شود، ممکن است باعث تشدید ARDS شود. البته متخصصان ریه اکنون مهارت بیشتری در استفاده در استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی پیدا کرده‌اند. پزشکان فشار بر روی ریه آنقدر پایین نگه می‌دارند تا از آسیب آن جلوگیری شود.
به نقل از وب‌ام‌دی پزشکان می‌گویند برخی از بیماران کووید-۱۹ با میزان‌های بسیار پایین اکسیژن در خونشان به بیمارستان مراجعه می‌کنند، در حالیکه هنگام صحبت کردن با آنها متوجه وخامت حالشان نمی‌شوید. این افراد ممکن است اندکی گیج به نظر برسند، اما از ظاهرشان نمی‌شود حدس زد این قدر اکسیژن خونشان پایین باشد. همچنین برای نفس کشیدن تقلا نمی‌کنند. هنگامی که پزشکان از ریه‌های این افراد با سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی معمولی عکسبرداری می‌کنند- ریه‌هایشان نسبتا سالم به نظر می‌رسند. ریه‌ها ممکن است چند ناحیه سفیدشدگی داشته باشند که نشاندهنده نقاطی از آسیب ناشی از عفونت است، اما بیشتر ریه‌شان به رنگ سیاه است که بیانگر پرشدن آن با هوا و سالم بودن آن است.
یک پزشک بخش اورژانس در نیویورک که بیماران کووید-۱۹ را درمان می‌گوید وضعیت این بیماران مانند مبتلایان به بیماری ارتفاع بود. او می‌گوید: «مانند این بود که ده‌ها هزار نفر همشهریانم را هواپیمایی به ارتفاع ۱۰۰۰۰ متری برده باشند و بعد فشار هوای داخل کابین به آهستگی کاهش داده شود. این بیماران به کندی از اکسیژن محروم می‌شدند.» کارشناسان می‌گوید شمار زیادی از بیماران میزان‌های پایین اکسیژن خون دارند، اما وضعیت ریه‌هایشان در عکسبرداری چندان بد به نظر نمی‌رسد. پزشکان در ایتالیا هم وضعیت مشابهی را گزارش کرده‌اند و در برخی موارد این امر ممکن است به معنای آن باشد لازم است بیماران اندکی متفاوت از یکدیگر درمان شوند تا بهترین نتیجه به دست آید.
دو نوع بیماران کووید-۱۹
لوچیانو گاتینونی، استاد مدعو بیهوشی و مراقبت‌ها یویژه در دانشگاه گوتینگن آلمان در سرمقاله‌ای برای ژورنال «پزشکی مراقبت ویژه» و یکی از کارشناسان جهانی تنفس مصنوعی (تهویه مکانیکی) می‌نویسد بیش از نیمی از بیمارانی که او و همکارانش در شمال ایتالیا درمان کرده‌اند، این علائم غیر معمول را داشته‌اند. این بیماران ظاهرا به خوبی نفس می‌کشند، اما میزان اکسیژن خونشان بسیار پایین است. به گفته گاتینونی، حدود ۳۰ درصد بیماران کووید-۱۹ هم که به بیمارستان آمده بودند، علائم کلاسیک «نشانگان زجر تنفسی حاد» (ARDS) را داشتند. ریه‌هایشان در تصویربرداری سی‌تی‌اسکن سفید و مات به نظر می‌رسید و سفت و ملتهب شده بود. میزان اکسیژن خون این بیماران هم پایین بود و برای نفس کشیدن تقلا می‌کردند. این بیماران شبیه افراد دچار ذات‌الریه شاید ناشی از عفونت ویروسی بودند یعنی شبیه به وضعیتی که در ذات‌الریه ناشی از ویروس آنفلوانزا یا ویروس سارس دیده می‌شود.
گاتینونی می‌گوید پزشکان باید به چگونگی تاثیر کووید-۱۹ بر ریه‌ها و نفس کشیدن هر بیماری که درمان می‌کنند، توجه داشته باشند. بیماران کووید-۱۹ که به نوع کلاسیک‌تر ARDS بیماری مبتلا هستند اغلب به تنفس مصنوعی نیاز پیدا می:نند که هوا را به درون ریه‌ها می‌راند تا اکسیژن خون را افزایش دهد اما بیمارانی که دارای نارسایی تنفسی هستند، اما نفس کشیدن به راحتی انجام می‌شود و در عین حال میزان اکسیژن پایین خون دارند، فقط با دادن اکسیژن به تنهایی یا با دادن اکسیژن با تنظیم کم‌فشار روی دستگاه تنفس مصنوعی ممکن است بهبود پیدا کنند.
گاتینونی تصور می‌کند که مشکل در این دسته دوم بیماران تورم و سفت شدن بافت ریه نیست که در موارد ایجاد ذات‌الریه رخ می‌دهد، بلکه مشکل در شبکه ظریف خونی رگ‌ها در ریه‌ها است. در شرایط معمول، هنگامی ریه‌ها آسیب می‌بینند، رگ‌هایی که خون را از میان ریه‌ها می‌گذرانند تا اکسیژن‌دار شود، باریک یا بسته می‌شوند، بنابراین خون از ناحیه‌ای که آسیب دیده خارج می‌شود و به مناطقی از ریه می‌رود که هنوز به درستی کار می‌کنند. این پدیده از بدن در برابر افت میزان اکسیژن خون حفاظت می‌کنند. به نظر گاتینونی در برخی از بیماران کووید-۱۹ این پدیده دیگر رخ نمی‌دهد. بنابراین خون همچنان در مناطق آسیب‌دیده ریه در جریان است. افراد هنوز احساس می‌کنند به راحتی نفس می‌کشند، اما با این وجود میزان اکسیژن خونشان دارد افت می‌کند.
شباهت با بیماری ارتفاع
کارشناسان می‌گویند این مشکل عروق خونی شبیه به وضعیتی است که در عارضه «ادم ریوی ارتفاع بالا» (HAPE) رخ می‌دهد. بماران دچار HAPE هنگامی که از ارتفاع بالا به پایین آورده می‌شوند و به آنها اکسیژن داده می‌شود، بهبود پیدا می‌کنند. این بیماران همچنین گاهی به دستگاه تنفس مصنوعی متصل می‌شوند و با داروهایی مانند داروهای ادرارآور درمان می‌شوند تا مایع تجمع یافته درون ریه‌هایشان تخلیه شود. پژوهش بیشتری لازم است انجام شود تا معلوم شود آیا این شیوه‌ها به بیماران کووید-۱۹ هم کمک می‌کند یا نه. همچنین در حالیکه تجویز داروهای استروئیدی به بهبودی بیماران دچار HAPE کمک می‌کند، در بیماران دچار ARDS تاثیری ندارد و ممکن است وضعیت را بدتر کند.
همچنین به گفته گاتینونی باید در نظر داشت که بیماران کووید-۱۹ که اسکن ریه‌هایشان در ابتدا ظاهری نسبتا طبیعی را نشان می‌دهد، ممکن است با حمله ویروس به بافت ریه‌شان بعدا دچار ARDS شوند. او می‌گوید بیماران با ریه‌های ظاهرا طبیعی، اما با میزان پایین اکسیژن خون، همچنین به خصوص ممکن است نسبت به آسیب ریوی ناشی از دستگاه تنفس مصنوعی حساس باشند، چرا فشار این دستگاه برای راندن هوا به درون ریه‌ها باعث آسیب رساندن به کیسه‌های هوایی می‌شود که وظیفه تبادل اکسیژن با خون را به عهده دارند.
در تنفس طبیعی، ریه‌های ما به علت فشار منفی باز و متسع می‌شوند. عضله باریکی در کف ریه‌ها به نام دیافراگم به پایین کشیده می‌شود و ریه‌ها متسع می‌شوند تا با هوای اضافی پر شوند. اما دستگاه‌های تنفس مصنوعی با راندن هوا با فشار مثبت به درون ریه‌ها عمل می‌کنند، مانند آنچه هنگام باد کردن بادکنک رخ می‌دهد. این ماشین‌ها می‌تواند به افرادی که ریه‌هایشان ضعیف‌تر از آن است که کار کند، کمک کند، اما این دستگاه‌ها همچنین می‌توانند باعث آسیب ریه‌ها هم بشوند، چون ریه‌ها را به انجام کاری وادار می‌کنند که برای آن طراحی نشده‌اند.
دستگاه تنفس مصنوعی چطور به بیمار کرونا کمک می‌کند؟
اگر فشار دستگاه تنفسی مصنوعی بیش از حد بالا باشد،ممکن است به کیسه‌های هوایی کوچک و شکننده ریه‌ها آسیب بزنند. گاتینونی می‌گوید گذاشتن چنین بیماری روی دستگاه تنفس مصنوعی با فشار بیش از حد بالا ممکن است باعث آسب ریوی در حدی شود که در نهایت خودش به ARDS بینجامد. بنابراین او هشدار می‌دهد که پزشکان لازم است از علائم بیماران کووید-۱۹ آگاه باشند و از دستگاه تنفس مصنوعی با دقت و مقتصدانه استفاده کنند.
تفاوت مرگ‌ومیر بیماران میان دو مرکز
گاتینونی گفت در یک مرکز درمانی در اروپای مرکزی که درمان‌های متفاوت را برای انواع متفاوت کووید-۱۹ را انجام داده بود، هیچ مرگی در میان بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده بودند، مشاهده نشده بود. اما در یک بیمارستان مجاور که همه بیماران کووید-۱۹ با پروتکل مشابهی درمان شده بودند، میزان مرگ در بخش مراقبت‌های ویژه ۶۰ درصد بود. کارشناسان دیگر هم با این نظر موافق هسند و می‌گویند اگر ریه‌های فرد را با دستگاه تنفس مصنوعی بیش از حد متسع شود، ممکن است باعث تشدید ARDS شود. البته متخصصان ریه اکنون مهارت بیشتری در استفاده در استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی پیدا کرده‌اند. پزشکان فشار بر روی ریه آنقدر پایین نگه می‌دارند تا از آسیب آن جلوگیری شود.
