رابطه اسرارآمیز ویروس کرونا و قلب

یک بررسی کوچک منتشر شده بوسیله پژوهشگران از ووهان چین در ژورنال JAMA Cardiology نشان می‌دهد یک پنجم بیماران در نتیجه ابتلا به کووید-۱۹ دچار آسیب قلبی می‌شوند. با اینکه برخی از این بیماران سابقه عارضه قلبی داشتند، برخی دیگر قبلا مشکل قلبی نداشتند. پس چطور قلب بیماران دچار ویروس کرونا آسیب می‌بیند؟
سناریوهای آسیب قلبی در کووید-۱۹
متخصصان قلب چند سناریو برای آسیب قلبی را مطرح می‌کنند: ممکن است قلب در غیاب اکسیژن کافی به علت درگیری ریه در پمپ کردن خون دچار اشکال شود؛ همچنین ممکن است ویروس به طور مستقیم به سلول‌های قلب حمله کند؛ با بدن در تلاش برای ریشه کن کردن ویروس، توفانی از سلول‌های ایمنی را برانگیزد که به قلب هم حمله کنند.
ویروس کرونا با فعال کردن آبشار ایمنی به کدام اندام‌های بدن آسیب می‌رساند؟
دکتر محمد مجید، استادیار دانشکده پزشکی مک‌گاورن در مرکز علوم بهداشتی دانشگاه تگزاس در این باره می‌گوید:‌«ما می‌دانیم که این تنها ویروسی نیست که بر قلب تاثیر می‌گذارد.» برای مثال بر اساسی بررسی که در سال ۲۰۱۹ در ژورنال پزشکی نیوانگلند منتشر شد، تخمین زده می‌شود خطر دچار شدن به حمله قلبی هنگامی که فرد به ویروس آنفلوانزا دچار می‌شود، ۶ برابر شود.یک بازبینی منتشر شده در ژورنال JAMA Cardiology در ۲۷ مارس امسال هم نشان می‌دهد که در جریان همه‌گیری‌های آنفلوانزا بیماران بیشتر به علت عوارض قلبی می‌میرند تا ذات‌الریه ناشی از ویروس آنفلوانزا.  بر اساس ای بازبینی، عفونت‌های ویروسی می‌تواند جریان خون به قلب را مختل کنند، باعث اختلال ریتم ضربان قلب شوند و نارسایی قلب ایجاد کنند.بنابراین به گفته دکتر مجید که این سرپرست این بازبینی بوده است، گرچه جای تعجب نیست که ویروس جدید کرونا (ویروس سارس-کوو-۲) باعث آسیب قلبی شود، اما ممکن است آسیب قلبی در افراد مبتلا به این ویروس بیشتر از افراد دچار ویروس‌های دیگر رخ دهد.
شمشیر دولبه
ویروس ممکن است مستقیما به قلب حمله کند.دکتر ارین میکوس، استادیار پیشگیری از بیماری‌های قلبی (کاردیولوژی پیشگیرانه) در دانشکده پزشکی دانشگاه جانز هاپکینز می‌گوید: «ما مواردی از آسیب قلبی در بیماران کووید-۱۹ بدون وجود بیماری زمینه‌ای قلبی را داریم مشاهده می‌کنیم.» به گفته او، آسیب قلبی معمولا در موارد خفیف کووید-۱۹ رخ نمی‌دهد و اغلب در بیمارانی دیده می‌شود که دچار علائم شدید هستند و در بیمارستان بستری می‌شوند.دکتر میکوس می‌گوید گرچه ویروس عمدتا ریه‌ها را هدف قرار می‌دهد، با جریان خون هم به گردش در می‌آید و می‌تواند به اندام‌های دیگر بدن از جمله قلب به طور مستقیم حمله کند.هم سلول‌های قلبی و هم سلول‌های ریوی با مولکول‌های پروتئینی به نام «آنزیم مبدل آنژیوتانسین ۲»(ACE2) پوشیده شده‌اند- این مولکول‌ها به عنوان راه ورودی ویروس به درون سلول‌ها عمل می‌کنند. اما به گفت دکتر میکوس، این آنزیم به صورت شمشیر دولبه‌ عمل می‌کند. مولکول ACE2 از یک طرف راه وردی ویروس به سلول‌ها و تکثیر آنها است، اما از طرف دیگر به طور طبیعی کارکردی «حفاظتی» دارد.هنگامی که بافت‌ها در بدن آسیب می‌بینند- یا با تهاجم ویروس‌هایی مانند ویروس کرونا یا عوامل دیگر، پاسخ طبیعی ترمیمی بدن شامل آزاد کردن مولکول‌های التهابی مانند پروتئین‌های کوچکی به نام سایتوکاین‌ها به درون جریان خون است. اما به طور متناقضی، التهاب بیش از حد خودش می‌تواند وضعیت را بدتر کند. آنزیم ACE2 به عنوان یک عامل ضد التهابی عمل می‌کند و سلول‌های ایمنی را از آسیب زدن بیشتر به خود سلول‌های بدن باز می‌دارد.اما هنگامی که ویروس به پروتئین‌های ACE2 متصل می‌شود، این پروتئین‌ها از کار می‌افتند و احتمالا حفاظت ضد التهابی که ایجاد می‌کنند، کاهش می‌یابد. بنابراین ویروس ممکن است آسیب دوگانه‌ای ایجاد کند- یکی با آسیب زدن مستقیم به سلول‌ها و دیگری با جلوگیری از بدن از حفاظت بافت‌هایش از آسیب التهابی.هنگامی که این روند در عضله قلب رخ می‌دهد، التهاب و آسیب ناشی از ویروس باعث می‌شود، قلب نتواند به درستی کار کند.
آسیب غیر مستقیم به قلب
ویروس جدید کرونا همچنین ممکن است آسیب غیر مستقیمی هم به قلب بزند.  به گفته دکتر میکوس، در این سناریو، دستگاه ایمنی بیمار به شدت فعال می‌شود. این وضعیت را در برخی از بیماران بسیار بدحال می‌توان دید که شاخص‌های التهابی بسیار بالا رفته در خونشان دارند، یعنی پروتئین‌هایی که نشانگر میزان‌های بالای التهاب در بدن هستند.این وضعیت را اصطلاحا «توفان سایتوکاینی» می‌نامند و می‌تواند به اندام‌ها در سراسر بدن از جمله قلب و کبد آسیب بزند. به گفته میکوس معلوم نیست چرا برخی از افراد این پاسخ شدید التهابی را نشان می‌دهند، اما ممکن است زمینه ژنتیکی در این پدیده دخیل باشد.و بیماران مبتلا به بیماری زمینه‌ای قلبی وجود دارند که در معرض خطر بالاتر دچار شدن به علائم کووید-۱۹ هستند. میکوس می‌گوید: «تصور کنید، قلب این بیماران از قبل در کار کردن دچار مشکل است، بنابراین ظرفیتی در قلبشان برای مقابله با  چالش کاهش اکسیژن ناشی از کار نکردن درست ریه‌ها باقی نمی‌ماند.»بنابراین کووید-۱۹ می‌تواند بیماری زمینه‌ای قلبی را «بدتر» کند.
درمان‌ها و عوارض
متخصصان قلب آسیب قلب را با استفاده از یک آزمایش خونی به نام «تروپونین» شناسایی می‌کنند. هنگامی که سلول‌های قلبی آسیب می‌بینند، تروپونین از درون آنها به درون جریان خون نشت می‌کند. اما به گفته میکوس، گاهی شناسایی نوع آسیب قلب به این آسانی‌ نیست.میکوس می‌گوید: «ما انواع متفاوت درگیری قلب در کووید-۱۹ را می‌بینیم. شناسایی عامل آسیب قلب مهم است چرا که بر حسب آن درمان متفاوت خواهد بود.»برای مثال، اگر ویروس به طور مستقیم به قلب حمله کند، بیمار نیاز به درمان ضد ویروسی دارد. اگر دستگاه ایمنی خود فرد باعث آسیب قلبی شده باشد، بیمار نیاز به داروی مهارکننده ایمنی دارد. اما در حال حاضر درمان‌هایی که به طور مستقیم ویروس کرونا را هدف قرار دهند، وجود ندارند و اغلب درمان‌های مورد استفاده در واقع مراقبت حمایتی هستند، مانند دادن اکسیژن بیشتر.یک نکته دیگر افراد مبتلا به فشار خون بالا یا بیماری‌های زمینه‌ای قلبی دیگر است، به طور رایجی از «داروهای مهارکننده ACE» یا «داروهای مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین» (ARBs) استفاده می‌کنند که رگ‌های خونی را گشاد می‌کنند و به این ترتیب فشار خون را پایین می‌آورند و میزان پمپ کردن خون بوسیله قلب را افزایش می‌دهند.متخصصان قلب درگیر بحث داغی در این زمینه بوده‌اند که آیا افرادی که این داروها را مصرف می‌کنند اگر در معرض خطر بالای دچار شدن به کووید-۱۹ هستند، باید این داروها را قطع کنند یا نه (یک بررسی در این مورد نشان می‌داد این داروها در عفونت کروناویروس زیانبار هستند، در مقابل برخی از کارآزمایی‌های بالینی در حال بررسی استفاده از داروهای ARB برای کاهش شدت کووید-۱۹ هستند).به گفته میکوس، در حال حاضر مشکل است تعیین کرد که وجود میزان بیشتری مولکول‌های فعال ACE2 به نفع بیمار است یا به ضرر بیمار، چرا که این پروتئین‌ها هم دروازه ورود ویروس به درون سلول‌ها هستد و هم باعث حفاظت سلول‌ها در برابر آسیب التهابی می‌شوند.اجماع کنونی به گفته میکوس این است که اگر بیماران از قبل از این داروها استفاده می‌کنند، باید به مصرفشان ادامه دهند.بیانیه مشترک انجمن قلب آمریکا، انجمن نارسایی قلب آمریکا و انجمن متخصصان قلب آمریکا توصیه می‌کند:«بیمارانی که داروهای مهارکننده ACE و داروهای ARB مصرف می‌کنند و دچار کووید-۱۹ می‌شوند باید داروهایشان را ادامه دهند، مگر اینکه پزشکشان توصیه دیگری به آنها کرده باشد.»عوارض قلبی داروها هم مهم هستند، برخی از داروهایی که در حال حاضر از لحاظ تاثیربخشی‌شان بر کووید-۱۹ در دست بررسی هستند، از جمله هیدروکسی کلروکین ممکن است آسیب قلبی از جمله اختلال ریتم ضربان قلب ایجاد کنند.به گفته میکوس در حال حاضر هدف آن است که دلیل ژنتیکی یا بیوشیمیایی که برخی از افراد را مستعد آسیب قلبی ناشی از کووید-۱۹ می‌کند یافت شود و معلوم شود چه داروهایی بهترین تاثیر را از لحاظ «محافظت قلب از آسیب» دارند.