خالی شدن سبدِ دارو و درمان از ارز ۴۲۰۰

گروه جامعه: در سبد مصرف خانوارهای ایرانی، بهداشت و درمان از لحاظ وزنی در ردیف پر هزینه‌‌ترین‌ها قرار می‌گیرد. اگر ۷۲ درصد از وزن این سبد، مربوط به کالاهای غیرخوراکی و خدمات باشد، بهداشت و درمان با سهم ۷ درصدی پس از هزینه‌های مرتبط با مسکن با ۳۵ درصد و حمل و نقل با ۹ درصد، بیشترین سهم را به خود اختصاص می‌دهد. در این شرایط، متغیرهای مرتبط با قیمت‌گذاری، مانند نرخ ارز، فشار هزینه‌‌ای قابل ملاحظه‌‌ای را به بهداشت و درمان وارد می‌سازند. در این میان، فشار هزینه‌ای موجود بر دهک‌های پایینی بیشتر است؛ بویژه برای ۳ دهک پایین درآمدی.

دهک‌های هشتم، نهم و دهم به ترتیب ۷، ۸ و ۹ درصد از مصارف ماهیانه خود را به بهداشت و درمان اختصاص می‌دهند.
در میان دهک‌های پایین درآمدی، بهداشت و درمان با ضریب نفوذ بالاتری در میان شاخص‌های تعیین کننده‌ی قیمت مصرف کننده قرار می‌گیرند. در نتیجه، می‌توان گفت که سهم تورم گروه بهداشت و درمان با اولویت بالاتری به سمت دهک‌های پایین می‌لغزد و آنها را مرعوب خود می‌کند. به این ترتیب، هزینه‌ای که به خلق تورم می‌انجامد از ناحیه دهک‌های پایین درآمدی، تحریک و به عنوان سهم این دهک‌‌ها در شاخص کل قرار می‌گیرد. از باب نمونه، در دهک دهم سهم تورم بهداشت و درمان در مهرماه سال جاری ۱۸ درصد بوده است. دهک‌های هشتم و نهم هم هر کدام به ترتیب ۱۴ و ۱۵ درصد فشار هزینه‌‌ای را در این بخش متحمل شده‌اند. 

ارز نیمایی در دارو 
در این میان، عواملی چون هدفگذاری حذف ارز ۴ هزار و ۲۰۰ تومانی، از میان نرخ‌های مرسوم در قیمت‌گذاری کالاهای پرمصرف مانند اقلام مندرج در سبد بهداشت و درمان، یا کاهش میزان تزریق آن، می‌تواند، تعادل قیمت‌ها را برهم بریزد؛ به نحوی که تورم بیشتری را در سال ۱۴۰۱ شاهد باشیم. آبان ماه سال جاری، «همایون سامه‌یح نجف‌آبادی» عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی اعلام کرد که ارز ۴ هزار و ۲۰۰ تومانی برای واردات داروی کامل، مواد اولیه و تجهیزات در نیمه ابتدایی امسال به پایان رسیده است و در صورت تخصیص نیافتن آن، باید از ارز نیمایی برای واردات استفاده کرد.

به گفته این نماینده مجلس، «متأسفانه این ارز اختصاص یافته برای واردات داروی کامل، مواد اولیه و تجهیزات در نیمه ابتدایی امسال به پایان رسیده است. مبلغ حدودا ۲ میلیارد و ۶۰۰ میلیون دلار با بهای ۴ هزار و ۲۰۰ تومان برای واردات حوزه دارو مقدار کمی است و در حال حاضر، از طرفی موضوع بررسی بودجه و از طرف دیگر مشکلات مردم برای تأمین دارو مطرح است. اکنون که سهمیه ارز ۴ هزار و ۲۰۰ تومانی تمام شده، از اینکه آیا سهمیه‌ای با این ارز در نظر گرفته خواهد شد یا خیر، اطلاعی ندارم.»

همین حالا شرکت‌های بیمه به دلیل ناروشن بودن شرایط تخصیص ارز ۴۲۰۰ به حوزه دارو، داروهایی را که با این نوع ارز باید وارد شوند، در سبد ریسک خود قرار می‌دهند. در نتیجه اگر ارز به میزان واقعی و مورد نیاز برای واردات بر مبنای ۴۲۰۰ تخصیص نیابد، بیمه‌ها هم سایه‌ی تعهدات خود را برای پوشش هزینه‌های این داروها به ویژه داروهای بیماری‌های «صعب العلاج» کاهش می‌دهند. از طرفی شرکت‌های تولیدکننده دارو که از ارز ۴۲۰۰ برای واردات مواد اولیه بهره می‌گرفتند، ناچارا باید با نرخ‌های جدید کار کنند.

البته نرخ‌های جدید الزاما به دلار قیمت‌گذاری شده در بازار آزاد برنمی‌گردند، و دولت می‌تواند شرکت‌های تولیدکننده و بیمه‌ها را به سمت «ارز نیمایی» سوق دهد که با قیمت‌های کنونی، تفاوت چندانی با نرخ آزاد ارز ندارد. این تفاوت نرخ در بازار به ۳ تا ۴ هزار تومان می‌رسد؛ البته این نرخ‌ تفاوت معنادارای را با ارز ترجیحی دارد؛ چرا که قیمت ارز  نیمایی بر روی دلار در حدود ۲۳ هزار تومان و بر روی یورو حدود ۲۶ هزار تومان است و با نرخ ۴ هزار و ۲۰۰ تومانی ارز ترجیحی تفاوت زیادی را دارد.

تاثیر حذف ارز ۴۲۰۰ بر بیمه‌ها
در نتیجه تولد ارز نیمایی در حوزه دارو که سناریویِ نزدیک‌تری برای جایگزینی با ارز ۴۲۰۰ محسوب می‌شود، می‌تواند بیمه‌ها و شرکت‌های داروهایی را در زنجیره‌ی تولید، تجارت و پوشش ریسک دچار مشکل کند. از این جهت نرخ‌ها چسبندگی بیشتری را با قیمت‌ نیمایی پیدا کنند. در این میان، بیمه‌ها از زمان رها شدن نرخ ارز در میان نرخ ترجیحی، نیمایی و... خواهان آزادسازی ارز ۴۲۰۰ و تبدیل آن به یارانه برای جبران ریسک‌های خود هستند تا اینگونه بتوانند هزینه‌‌های دارو را پوشش دهند.

به این ترتیب، نوعی سردرگمی در حوزه دارو زبانه می‌کشد که فشار هزینه‌ای‌اش به سمت دهک‌های پایین جامعه از جمله‌‌های دهک‌های هفتم تا دهم سوق پیدا می‌کند و در ضمن بیمه‌ها را ورشکسته می‌کند. در نتیجه حذف ارز ۴۲۰۰ در حوزه دارو دارای تبعاتی است که تنها یک سر آن به مصرف‌کنندگان کم درآمد می‌رسد؛ البته به نظر می‌رسد که از سال ۱۴۰۰، به صورت چراغ خاموش، ارز ۴۲۰۰ از دارو حذف شده است و صحبت‌های ماه جاری همایون سامه‌یح نجف‌آبادی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در مورد اتمام ارز ۴۲۰۰ تومانی ریشه در اتفاق‌های ماه‌های پیش  دارد.

از باب نمونه، خرداد ماه امسال فعالان صنعت دارو، در شبکه اجتماعی «کلاب هاوس» اعلام کردند رقم تخصیص ارز ۴۲۰۰ در حوزه دارو، نزدیک به صفر، بوده است؛ حتی ارز تخصیصی هم به صورت «یورو» و نه «روپیه» هند و «یوان» چین بوده است.  در نتیجه شرکت‌ها به دنبال دریافت روپیه از پتروشیمی‌ها، بودند. به این ترتیب، شاید تا پایان سال ۱۴۰۰ و حتی تا زمان آزادسازی دلارهای مسدود شده کشور در بانکهای خارجی یا برقراری مجدد شریان‌های اقتصادی کشور در آینده، اوضاع مساعدی برای تخصیص ارز ۴۲۰۰ به وجود نیاید.

حتی می توان گفت یکی از دلایل بالارفتن تورم بهداشت و درمان، ماهیت ناهدفمند و هدرمندانه‌ی ارز ۴۲۰۰ در حوزه دارو و کالاهای اساسی بود. مهر ماه امسال «هادی قوامی» معاون امور حقوقی و مجلس وزیر اقتصاد و دارایی به همین موضوع اشاره کرد: «از سال ۹۷ تاکنون ۶۰ میلیارد دلار ارز ۴۲۰۰ تومانی برای واردات تخصیص پیدا کرده در حالی که قیمت برخی از کالاها از نرخ تورم نیز بیشتر رشد کرده است. از سال ۹۷ قیمت گوشت گوساله ۱۷۲ درصد و قیمت مرغ ۱۹۲ درصد رشد داشته، اما رشد شاخص تورم ۱۲۰ درصد بوده است و این نشان می دهد که با استفاد از ارز ۴۲۰۰ تومانی چیزی عاید سفره مردم نشده است. متاسفانه ارز ۴۲۰۰ تومانی رانت زیادی را برای برخی از واردکنندگان ایجاد کرد؛ به طوری که عده ای با دریافت ارز ۴۲۰۰ تومانی به جای واردات کالاهای اساسی معادل یک میلیارد دلار موز وارد کشور کردند.»

با توجه به محو آثار ارز ۴ هزار و ۲۰۰ تومانی از اقتصاد ایران و حالا محو شدن خود آن از حوزه دارو، به نظر می‌رسد که سیاست‌های ارز چند نرخی آرام آرام در حال محو شدن هستند که قاعدتا یکی از مهم‌ترین تاثیرات آن بر برهم ریختن تراز مصارف صندوق‌های بیمه‌ای بزرگ مانند «سازمان تامین اجتماعی» و «سازمان بیمه سلامت» است؛ سازمان‌هایی که طبق اعلامِ خودشان، به ترتیب ۴۴ میلیون نفر و ۴۱ میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارند. 

همین حالا تجربیاتی را از تحمیل هزینه‌های گراف ناشی از یافت نشدن ارز ۴۲۰۰ تومانی به بیمه‌شدگان می‌شنویم؛ مانند نایاب شدن داروهای بیماری ام‌اس. اخیرا گروهی از بیمه‌شدگان در نامه‌ای به «بهرام عین‌الهی» وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با یادآوری نایاب شدن داروهای آوونکس، بتافرون و ربیف و حتی نمونه‌های ایرانی مشابه آنها به دلیل گران شدن هزینه‌های قیمت تمام شده و خارج شدن آنها از پوشش بیمه، نوشتند: «خبر رسیده که اخیرا این سه داروی خارجی در داروخانه‌ها با قیمت ۸ تا ۹  میلیون تومان با بیمه، موجود شده‌اند و دلیل این افزایش ناگهانی وارد کردن این داروها با ارز آزاد است. این در حالی است که قبل از این اتفاق این داروها ماهانه با قیمت ۸۰۰ تا ۹۰۰ هزار تومان قابل تهیه بودند.» 

تبعات فساد در تخصیص ارز ۴۲۰۰ 
جالب اینجاست؛ در مهر ماه سال گذشته، با وجود اینکه نرخ دلار در حدود ۲۶ هزار تومان بود، این داروها با قیمت حدود ۸۰۰ تا ۹۰۰ هزار تومانی به فروش می‌رسیدند اما با وجود گذشته یک سال و نرخ تقریبا مشابه دلار در بازار آزاد، این داروها، امروز به ۱۰ برابر قیمت به فروش می‌رسند. در نتیجه، به نظر می‌رسد که نبود یا ناچیز بودن مقدار ارز ۴۲۰۰ برای تخصیص به دارو، دلیل این جهش قیمت بی‌سابقه باشد. از طرفی در حالی داروهای خارجی با قیمت‌های گزاف خود تحت پوشش بیمه هستند، که بعضا نمونه‌های داخلی آنها کیفیت لازم را ندارند و حتی اثرات سو بر بدن بیمار ایجاد می‌کنند. در مجموع هم بیمه‌ها و هم مصرف‌کنندگان، از یک بام و دو هوای تخصیص ارز، در حال متضرر شدن هستند؛ ارزی که به دلیل ناکارآمدی و فساد در تخصیص، به جای تعدیل قیمت، وزن تورم را در سبد مصرف خانوار افزایش داده است.  

هدفگیری تاب آوری مصرف‌کننده‌ دارو 
«علیرضا حیدری» کارشناس بیمه‌های درمانی، با اشاره به تاثیراتِ حرکت تدریجی و بدون برنامه‌ی دولت به سمت سیاست‌های‌ یکسان‌‌سازی نرخ ارز، به ایلنا، گفت: «با اینکه یکسان سازی نرخ ارز، باید در سیاستگذاری هر نظام اقتصادی باشد و چند نرخی بودن کالا در درونش فساد و رانت ایجاد می‌کند اما نباید از یاد برد که این اتفاق،  هزینه‌ها را به سمت گروه‌های دیگر سوق می‌دهد. یکسان سازی که معادل افزایش قیمت کالا و خدمات باشد، تاب‌آوری مصرف‌کننده‌ را هدف می‌گیرد. از طرفی حذف قیمت و  آزادسازی آن برای دولت، درآمدزایی را به دنبال خواهد داشت و اینگونه بخشی از کسری بودجه خود را برطرف می‌کند.» 

وی افزود: «زمانی که قیمت در تراز جدید قرار گیرد، نه تنها خود این کالاها و خدمات افزایش قیمت خواهند داشت؛ بلکه بطور مستقیم و غیرمستقیم بر روی سایر  کالاها و خدمات هم اثر می‌گذارد در نتیجه بطور طبیعی یک افزایش شدید قیمت بر روی این کالا و یک افزایش هم متناسب با قیمت‌های جدید بر روی سایر کالاها و خدمات خواهید داشت که تورم را به دنبال خواهد داشت. در این میان گروه‌هایی که با افزایش  قیمت‌ مواجه می‌شوند، زیان‌کنندگانِ طبیعی این بازارها خواهند بود؛ از جمله کسانی که مستقیما با این قیمت‌ها در ارتباط هستند. در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی هم به محض اینکه قیمت در سطح جدید قرار گیرد، سازمان‌های بیمه‌گر مانند بیمه سلامت با کسری منابع قابل توجهی برای ارائه‌ی این خدمات مواجه می‌شوند.» 

لزوم تجدید نظر در حقوق و دستمزد 
به گفته حیدری «در نتیجه‌ی این وضعیت، در بخش درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی هم سهم بیمه شده از ۱۰ درصد در بستری و ۳۰ درصد در درمان سرپایی و پاراکلینیکی، به شکل معنادارای افزایش پیدا خواهد کرد و تاب آوری بیمه شده از بین می رود. حالا اگر دولت بخواهد که در بودجه سال ۱۴۰۱، ارز ۴۲۰۰ را حذف و برروی قیمت دیگری قرار دهد، قاعدتا باید جبران هزینه‌های ناشی از آن در مستمری و حقوق بازنشستگان و شاغلان دیده شود. به عبارت دیگر اگر بخواهیم تراز قیمتی جدیدی را بر اساس قیمت بازار تعیین کنیم، باید در همه‌ی قیمت‌های بازار از جمله دستمزد، مستمری و حقوق تجدید نظر کنیم تا هزینه و درآمد یکدیگر را پوشش دهند. اینگونه سازمان تامین اجتماعی که منابع خود را از محل وصول حق بیمه وصول می‌کند، می‌تواند حق بیمه بیشتری را از روی دستمزد وصول کند و به مصرف درمان برساند.» 

این کارشناس بیمه‌های درمانی، افزود: «در غیر این صورت سازمان تامین اجتماعی با محدودیت چشمگیر در منابع خود مواجه و ناچار می‌شود که سهم فرانشیز خود را در درمان غیرمستقیم افزایش دهد و حتی خدمات خود در درمان مستقیم بیمه‌شدگان را محدود سازد؛ البته این اتفاق ناراضایتی مضاعفی را به دنبال خواهد شد. با توجه به اینکه نزدیک به ۷۰ تا ۸۰ درصد مستمری بگیران در تله فقر گرفتار هستند، تحمیل چنین هزینه‌ای نه منطقی و نه عادلانه است. در این وضعیت، با مریضی بر روی تخت بیمارستان‌ تامین اجتماعی مواجه می‌شویم که شبکه درمان قادر به تهیه دارو برای او نیست. در نتیجه بیمار یا خانواده‌اش باید از خارج از بیمارستان داروی مد نظر پزشک را تهیه کنند؛ داروهایی که تا پیش از این، به وفور در بیمارستان یافت می‌شد.»

تغییر رفتار و الگوی مصرف
حیدری با بیان اینکه حتی در حوزه تجهیزات پزشکی هم چنین اتفاقی دور از نظر نیست، گفت: «چنین اتفاقاتی اساسا خلاف «قانون الزام درمان تامین اجتماعی» است. با چنین وصفی باید پیش از قطع تخصیص ارز ۴۲۰۰ به دارو و تجهیزات پزشکی یا حذف آن در قانون بودجه سال آینده و پیش‌بینی نرخ جدید برای جایگزینی آن، عوارض و عوایدش را بسنجیم. تصمیمی در این ابعاد آثار غیرقابل چشم‌پوشی بر جای خواهد گذاشت. تجربه بنزین را دیدیم؛ کالایی که عموم مردم هم از آن استفاده نمی‌کنند اما درمان کالایی است که همه از آن استفاده می‌کنند و بازتاب آن گسترده‌تر از بنزین است. ممکن است که از بابت آثار اجتماعی آن، ممانعت به عمل آوردند و بگویند که مردم راضی هستند و ناچارا آن را تحمل می‌کنند اما در جامعه به راحتی تغییر رفتار و الگوی مصرف را خواهید دید. اینگونه نیست که قیمتی را افزایش دهند و تغییری در الگوی مصرف با توجه به محدودیت بودجه خانوار اتفاق نیفتد.» 

به گفته‌ی این کارشناس بیمه، «تغییر الگوی مصرف، بازتاب اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و... خواهد داشت؛ از جمله می‌توان به کاهش آرام آرام نرخ باروری به زیر ۱ درصد اشاره کرد؛ این اتفاق به معنای کاهش نرخ جایگزینی جمعیت است. در این شرایط به ازای افرادی که فوت می‌کنند، جایگزینی اتفاق نمی‌افتد. در نسل‌های بعد، یک گروه باید کار کنند تا گروه‌‌هایی از محل ارزشی که آنها خلق می‌کنند، مصرف کنند. در این شرایط این دولت‌ها هستند که با مشکل بدهی و فروپاشی مالی روبرو می‌شوند. در نتیجه اینکه فکر کنیم اتفاقی رخ نمی‌دهد و مردم با شرایط جدید عادت می‌‌کنند، بیهوده وخطرناک است. هر تصمیم که تاب‌آوری جامعه را هدف بگیرد، در کوتاه مدت و میان مدت آثار دارد اما این پایان کار نیست و آثار بین‌النسلی آن در آینده بروز خواهند کرد. آن زمان، دیگر، کاری از دست دولت‌ها برنمی‌آید؛ و جامعه مانند بیماری می‌شود که سرطان کل بدنش را فرا گرفته است.»

 کارت معیشت جبران حذف ۴۲۰۰  
حذف ارز ۴۲۰۰ یا محو تدریجی آن از اقتصاد، آثار بسیار گسترده‌ای را در حوزه معیشت بر جای خواهد گذاشت. قاعدتا قیمت‌های جدید برای حقوق‌بگیرانی که معیشتشان در سطح حداقل‌های درآمدی و  زیر خط فقر قرار دارد، قابل تحمل نخواهد بود. از باب نمونه مجید مهدوی، رئیس اتحادیه دامدران خراسان رضوی، اعلام کرده که حذف ارز ۴۲۰۰، قیمت گوشت قرمز را به ۳۰۰ هزار تومان و قیمت مرغ را به ۱۰۰ هزار تومان می‌رساند. این گفته نشان می‌دهد که برخلاف روایت رسمی که تفاوتی میان قیمت‌ها در شرایط حذف ارز ۴۲۰۰ و برقراری کج‌دار و مریز آن، قائل نیست، از لحاظ فشار ناشی از کاهش تقاضا، در آینده با تورم بیشتری مواجه خواهیم شد؛ تورمی که در هر گروه کالایی و خدماتی قرار می‌گیرد و قیمت‌ها را به سمت سطوح بالاتر هل می‌دهد؛ البته در ماه‌های گذشته از سوی تعدادی از نمایندگان مجلس، اخباری از تصمیم دولت سیزدهم برای تخصیص منابع آزاد شده از محل حذف ارز ۴۲۰۰ در حوزه معیشت و توزیع آن در قالب «کارت معیشت» میان دهک‌های پایین جامعه منتشر شده است اما هنوز از هیچ برنامه‌ی قطعی و مدونی رونمایی نشده است و همه چیز در حد گمانه‌زنی باقی مانده است. باید دید که در لایحه بودجه ۱۴۰۱ که آذر ماه از سوی دولت به مجلس ارسال می‌شود، چه تصمیم‌هایی گرفته شده است.