اردیبهشت "سلامت" و تقابل سیاست‌ها
شاید بتوان گفت که پا نهادن به کشتی بحران‌زده سلامت، آن هم در شرایط سال‌های منتهی به 91 که دارو و درمان امان مردم را بریده بود، خود ریسک بود و البته اقدام برای نجات آن که از هر گوشه‌اش گروه یا گروه‌هایی ذینفع هستند، ریسکی بزرگ‌تر؛ چرا که کوچک‌ترین اقدامی در حوزه‌ای که تولد تا مرگ را دربر می‌گیرد، مسلما مخالفان و موافقان زیادی خواهد داشت.
در هر حال اتفاقاتی که بخشی از آنها به اذعان وزیر بهداشت هم "ریسک" بود، کلید خورد و با وجود تایید همه شرکا، اما چندی به طول نینجامید که زخم‌های مزمن گذشته دوباره سر باز کرد و سدی شد مقابل راه "تحول". اکنون اما بازگشت به عقب میسر نیست و عواقب زیادی هم خواهد داشت؛ البته مسئولان نظام سلامت هم این را نمی‌خواهند و این روزها همه تلاش‌های متولیان امر بر ادامه "تحول" متمرکز شده است.
به گفته وزیر بهداشت، "کمبودهای پولی و تخصیص‌های ناقص"، "بدعهدی و بی‌پولی بیمه‌ها" و "کمبود نیروی انسانی" سه مشکل بزرگی است که پیش پای تحول جا خوش کرده و گویا حالا حالاها با "سلامت" همراه خواهند بود...
فارغ از همه این حرف و حدیث‌ها، یکی از اهداف اصلی که تحول در سلامت آن را دنبال می‌کرد و بارها هم اعلام شد که حفظ آن، خط قرمز این طرح است؛ کاهش پرداختی از جیب مردم بود. چرا که هزینه‌های درمانی مردم در بیمارستان‌های دولتی 37 درصد بود و بحران گرانی و در عین حال کمبود دارو در سال‌های 90 و 91، عرصه را بر بیماران تنگ کرده بود.
از طرفی به اذعان مسئولان وزارت بهداشت، تورم و هزینه‌های زندگی باعث شده بود که اقشار کم درآمد به دلیل هزینه‌های درمانی و دارویی حتی به بیمارستان‌های دولتی هم مراجعه نکنند یا به سطح پایین‌تری از درمان روی آورده یا خود درمانی کنند.
برای رسیدن به همین هدف بود که از ابتدای روی کار آمدن دولت یازدهم، سلامت به عنوان یکی از اولویت‌های اصلی مطرح شد. بر این اساس ابتدا انگشت تحول بر حوزه دارو گذاشته شد و بعد از کنترل قیمت دارو و افزایش دسترسی آن، شاهد بودیم که در سال 94 روند واردات و نیاز دارویی کشور به واردات منفی شد.
همچنین با اقداماتی که در 570 بیمارستان دولتی و در زمینه تامین پزشک انجام شد، ضمن تدوین و اجرای هرچند ناقص کتاب جدید تعرفه‌ها، پرداختی مردم از 37 درصد به شش درصد در شهرها و سه درصد در روستاها کاهش یافت و در عین حال اقداماتی هم جهت تکیل سیستم شبکه در شهرهای زیر 20 هزار نفر، روستاها و حاشیه شهرها انجام شد؛ به طوریکه به ازای هر 3000 نفر، یک نفر مراقب سلامت ، به ازای هر 12 هزار و 500 نفر یک پایگاه سلامت و به ازای هر 45000 نفر یک مرکز جامعه سلامت ایجاد شد، در روستاها 30 هزار بهورز مستقر شدند و در حاشیه شهرها نیز 11 میلیون نفر تحت پوشش شبکه بهداشت و درمان قرار گرفتند.
البته مشکلات اعتباری در نیمه مسیر تحول امانش را برید و علاوه بر تحمیل فشاری مضاعف بر کارکنان نظام سلامت، برخی از بسته‌های تحولی که امید بود در ادامه راه اجرایی شوند نیز روی کاغذ متوقف ماند، اما با تمام مضیقه‌های اعتباری و بدقولی‌های بیمه‌ای، شاهد هستیم که هنوز خللی به هدف اصلی طرح یعنی همان "کاهش سهم جیب مردم در پرداخت هزینه‌های درمان" وارد نشده، اما اینکه این اوضاع تا کی می‌تواند ادامه یابد، سوالی است که شاید پاسخ به آن چندان دشوار نباشد.
حال در آستانه دو سالگی تحول، برای تشریح نقاط ضعف و قوت، چالش‌ها و اقدامات وزارت بهداشت در این دوره با دکتر ایرج حریرچی، قائم مقام وزیر بهداشت به گفت‌وگو نشستیم که در پی می‌خوانید:
دکتر ایرج حریرچی در گفت‌وگو با خبرنگار سرویس سلامت خبرگزاری دانشجویان ایران(ایسنا)، با اشاره به روند طرح تحول نظام سلامت و اقدامات انجام شده در قالب این طرح در کشور، طرح تحول نظام سلامت را مجموعه‌ای از برنامه‌های مختلف و در عین حال منسجم و مرتبط می‌داند و می‌گوید: یکی از بسته‌های اصلی و مهم طرح تحول، بسته‌ای بود که در 15 اردیبهشت ماه سال 92 اعلام شد و عمدتا مربوط به خدمات بستری و پوشش بیمه‌ای بود.
تحول‌هایی که عنوان "تحولی" نداشتند
وی به برخی سوء‌تفاهم‌ها در زمینه اقدامات این طرح اشاره و اظهار می‌کند: گاهی تصور می‌شود که طرح تحول، فقط همان هشت بسته‌ای بوده که که در ابتدای سال 93 اعلام شد. البته هر چند که هشت بسته تحولی قسمت‌های مهمی از طرح تحول سلامت را به خود اختصاص داده‌اند، اما همه یا قسمت اکثر آن نیستند. بنابراین برخی بسته‌ها و اقدامات مانند طرح تحول در حوزه بهداشت و پیشگیری، اصلاح تعرفه‌ها، محافظت مالی از مردم، جمع‌آوری و حذف دریافت‌های غیرقانونی، طرح تحول آموزش پزشکی و... به طور رسمی در قالب طرح تحول نظام سلامت اعلام شد، اما در عین حال بسته‌های متعدد دیگری هم اجرایی شدند که شاید عنوان "طرح تحولی" به خودشان نگرفتند.
روایت کمبودی که به شورای امنیت کشانده شد
حریرچی در همین زمینه می‌افزاید: برای مثال یکی از مهم‌ترین اقدامات که پیش از آغاز مرحله اول طرح تحول سلامت انجام شد؛ ساماندهی بازار دارویی کشور بود. چرا که مشکلات شدیدی در زمینه کمبودها و قیمت‌های مختلف دارویی داشتیم. به طوریکه حتی موضوع کمبود دارویی دو بار به شورای امنیت کشانده شد.
وی تامین پزشک متخصص تمام وقت را یکی دیگر از اقداماتی می‌داند که ذیل نام تحول انجام نشد، اما به نوبه خود تحولی مهم را در سیستم بهداشت و درمان کشور ایجاد کرد و می‌گوید: پزشکان فارغ‌التحصیل جوان، در دوره دو ساله طرح و تعهدشان، زحمت اصلی ارائه خدمات تخصصی در مناطق محروم را به عهده دارند. متاسفانه قسمت عمده‌ای از فعالیت این پزشکان در سه دهه 60، 70، 80 و تا سال 92 در بخش خصوصی انجام می‌شد. حال در سالی که ما کارمان را در این دولت و در وزارت بهداشت آغاز کردیم، از نزدیک 4000 هزار نفر از این پزشکان، تنها 50 نفرشان تمام وقت بود. به این معنی که بقیه آنها در بیرون از سیستم وزارت بهداشت ارائه خدمت می‌کردند و مردم باید برای دریافت ویزیت سرپایی، علاوه بر فرانشیز تعرفه دولتی، مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را هم از جیب پرداخت می‌کردند.
گام بلند وزارت بهداشت برای کاهش پرداختی مردم در حوزه سرپایی
قائم مقام وزیر بهداشت ادامه می‌دهد: برای حل این مشکل اقدام مهمی که وزارت بهداشت انجام داد، این بود که از این پزشکان درخواست همکاری کرد و آنها نیز همکاری کرده و تمام وقت شدند. به طوریکه در مراکز دولتی، با تعرفه و فرانشیز دولتی آغاز به کار کردند. باید توجه کرد که این موضوع تاثیر قابل توجهی در کاهش پرداختی از جیب مردم در حوزه خدمات سرپایی و تخصصی داشت.
حریرچی در ادامه با بیان اینکه پیش از آغاز کار وزارت بهداشت در دولت یازدهم، تعداد پزشکانی که در شهرهای زیر 20 هزار نفر و روستاها وجود داشتند، حدود 4300 نفر بود، اظهار می‌کند: بر این اساس پست‌های پزشکان عمومی در بیش از 2000 روستای کشور خالی بود. یعنی مردم روستا از سیستمی که در کشور طراحی شده بود و طبق آن باید پزشک عمومی از طریق سیستم بهداشتی و درمانی دولتی تامین و هزینه آن را هم بیمه از طریق سرانه در روستا پرداخت می‌کرد، بهره‌مند نبودند. بنابراین مردم روستا مجبور بودند تا برای دسترسی به پزشک عمومی از روستا به شهر روند. حال هزینه‌های زمانی و مالی این انتقال زیاد بود و در عین حال مردم با تعرفه خصوصی هم این خدمات را دریافت می‌کردند.
تامین2300 پزشک عمومی جدید در شبکه روستایی
وی می‌افزاید: اقدام دیگری که در شش ماهه ابتدایی وزارت بهداشت در این زمینه انجام شد، این بود که 2300 پزشک عمومی دیگر به سیستم شبکه تزریق شد و تعداد پزشکان عمومی ما در سیستم شبکه روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر، به بیش از 6700 نفر افزایش یافت و در روستاها مردم با تعرفه دولتی و با پرداخت هزینه از سوی بیمه، درمان می‌شوند. بنابراین شاید این موارد در مورد حفاظت مالی از برخی بسته‌هایی که در قالب طرح تحول اعلام کردیم، تاثیر بیشتری گذاشته باشند.
جراحی در تجهیزات پزشکی و کاهش 42 درصدی قیمت آنها
حریرچی کاهش قیمت تجهیزات و ملزومات پزشکی و مصرفی را یکی از اقدامات درخشان دولت یازدهم عنوان کرده و می‌گوید: به طور متوسط طی 10 سال گذشته، هر ساله بیش از نرخ تورم به قیمت ملزومات مصرفی پزشکی در کشور افزوده شده بود. این درحالیست که بعد از طرح تحول نظام سلامت بسیاری از منتقدین می‌گفتند با اجرای این طرح، استفاده از ملزومات پزشکی نیز افزایش می‌یابد و انتظار می‌رفت که قیمت‌ها به میزان زیادی بیشتر شوند. اما شاهد بودیم که با تدابیر وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو، بعد از طرح تحول سلامت نه تنها قیمت ملزومات پزشکی افزایش پیدا نکرد، بلکه به طور متوسط قیمت ملزومات پرمصرف به میزان 42 درصد کاهش یافت.
اصلاح "نظام سلامت" 10 سال زمان می‌برد
سخنگوی وزارت بهداشت با اشاره به اسناد بالادستی مربوط به برنامه ششم و قانون برنامه چهارم، پنجم، سند چشم انداز، اصول پوشش همگانی سلامت که از سوی سازمان بهداشت جهانی اعلام شده و اسناد بالادستی در حوزه سلامت که در راس آنها سیاست‌های کلی سلامت قرار دارد، ادامه می‌دهد: زمانی که از طرح تحول نظام سلامت صحبت می‌کنیم باید به اصل و مبانی ذاتی این اسناد بازگردیم. در عین حال باید به یاد آوریم برنامه‌هایی که دکتر هاشمی در زمان اخذ رای اعتماد، اعلام کردند چه بود و در نظر داشته باشیم که وزیر بهداشت در آن زمان گفتند برای اصلاح نظام سلامت‌مان به یک زمان 10 ساله نیاز داریم. بنابراین تحلیل ما از طرح تحول نظام سلامت باید از مجموعه بسته‌ها باشد، نه از یک بسته خاص.
ساز ناکوک "نفت" برای "تحول"
حریرچی درباره مشکلات اعتباری که گریبان طرح تحول نظام سلامت را گرفته است نیز می‌گوید: در 15 آبان ماه 92 مصوبه دولت در زمینه طرح تحول نظام سلامت، پس از انجام بررسی‌های متعدد، ارائه و در اسفند ماه این سال بسته مربوط به اعتبارات طرح هدفمندی به میزان 4800 میلیارد تومان، تصویب شد. همه این مصوبات در شرایطی انجام شد که هم قیمت نفت بالا بود و هم پیش‌بینی می‌شد که "برجام" زودتر به نتیجه رسیده و تحریم‌ها زودتر برداشته شوند.
به گفته وی از طرفی به دلیل سرسختی طرف‌های خارجی و برخی مشکلات داخلی، به فرجام رسیدن برجام زمان‌بر شد و از طرف دیگر قیمت نفت نیز به میزان یک‌سوم تا یک‌چهارم کاهش یافت. به طوریکه بسیاری از کشورهای مشابه ایران نیز که درآمدشان وابسته به قیمت نفت است، به دلیل کاهش ناگهانی قیمت نفت، دچار مشکل شدند. برای مثال در روسیه قیمت برابری روبل به یک دوم کاهش پیدا کرده و عربستان برای اولین بار استقراض خارجی کرد. حتی در چند روز اخیر شاهد بودیم که شرکت بن‌لادن که یکی از بزرگترین شرکت‌های خدماتی است، 50 هزار نفر را اخراج کرده است.
و فشارهای مضاعف بر دوش دست‌اندرکاران سلامت
حریرچی ادامه می‌دهد: به دلیل کاهش قیمت نفت، مشکلات زیادی در بسیاری از کشورها ایجاد شد. ولی خوشبختانه به دلیل حمایت دولت تدبیر و امید و مجلس شورای اسلامی، طرح تحولی که اعلام شده بود، بدون هیچ خدشه‌ای ادامه یافت. البته به دلیل مشکلات مالی و کاهش تخصیص‌هایی که در برخی موارد داشتیم، فشار مضاعفی به دست‌اندرکاران حوزه سلامت وارد شد. در عین حال شاید قسمت اعظم کار وزیر بهداشت و دست‌اندکاران حوزه سلامت، صرف پیگیری درباره دریافت منابع شد.
وی با تاکید بر اینکه تاکنون هیچ خدشه‌ای به بسته‌هایی که اعلام شده، وارد نشده است، می‌گوید: البته درست است که پرداختی‌های ما نسبت به قبل از طرح تحول سلامت بهبود یافته، اما با ایده‌آلی که خودمان تصورش را داشتیم، فاصله دارد. در عین حال این مشکلات باعث شد که طرح‌های دیگری را که مدنظر داشتیم، با احتیاط بیشتری پیش بریم. بنابراین در مجموع کمک دولت و مجلس قابل توجه بوده و شرایط دولت و مجلس برای ما قابل درک است، اما مطمئنا اکنون در شرایط ایده‌آلی در زمینه دریافت بودجه‌ها نیستیم.
حریرچی درباره وضعیت تخصیص اعتبارات سال 94، می‌افزاید: ترجیح می‌دهیم درباره اعتبارات سال 94 دیگر صحبت نکنیم. البته تخصیص‌های اعتبارات سال 94 در یک طیف بوده است. به طوریکه تخصیص‌ها در برخی قسمت‌ها به صورت 100 درصد، در برخی موارد 80 تا 70 درصد بوده وارقام آن متفاوت است، اما در هر حال رقم متوسط تخصیص منابع آن چیزی نبود که حتی در ابتدای سال 94 انتظارش را داشتیم.
تاخیرهای طولانی سازمان بیمه سلامت ایرانیان
وی در عین حال درباره آخرین وضعیت مطالبات وزارت بهداشت از بیمه‌ها و تاثیر طرح عامل سوم در آن، ادامه می‌دهد: در زمینه مطالبات خوشبختانه با به کارگیری طرح عامل سوم در سازمان تامین اجتماعی، پاسخ بسیار خوبی گرفته‌ایم. البته به این معنی نیست که در آنجا به شرایط ایده‌آل رسیدیم. هرچند مقداری تاخیر در ارسال اسناد از سوی بیمارستان‌های ما بود و از طرفی هم هنوز این مکانیسم تاخیرهایی دارد. در سازمان بیمه سلامت ایرانیان اصلا وضعیت خوبی نداریم و تاخیرها بسیار زیاد است. البته خوشبختانه با تدابیری که اندیشیده شده پرداخت‌های ما از متوسط تاخیرها حدود سه تا چهار ماه جلوتر است که ناشی از تدابیری است که در سیستم انجام می‌شود، اما این تاخیرها باز هم فشار مضاعفی به مدیران و دست‌اندرکاران ما وارد می‌کند.
بسته‌ای که اعلام شد، اما اجرا نشد
قائم مقام وزیر بهداشت درباره وضعیت بسته حمایت از بیماران صعب‌العلاج و ساماندهی مراکز شیمی درمانی که در ابتدای طرح تحول نظام سلامت اعلام شد، اما به دلیل توقف تحول در ایستگاه کمبود اعتبار، اجرای این بسته نیز محدود شد، می‌گوید: واقعیت این است که در طی سال‌های گذشته حمایت‌های زیادی از بیماران صعب‌العلاج انجام شد که البته ایده‌آل نبود. شاید این موضوع کمتر گفته شده باشد، زمانیکه ما در اواخر آبان ماه 93، قصد اعلام این بسته را داشتیم، هفته‌ای بود که قیمت نفت نیز به یکباره 40 تا 50 دلار کاهش یافت. بنابراین ما اطلاع‌رسانی اولیه‌ای را هم در این زمینه انجام دادیم، اما زمانیکه قیمت نفت به یکباره کاهش یافت، احتیاط کردیم و همه بسته را اعلام نکردیم.
هزینه درمان‌های شیمی‌درمانی؛ باری بر دوش بیماران
حریرچی ادامه می‌دهد: در حال حاضر برای آن دسته از بیمارانی که صعب‌العلاج تلقی می‌شوند، نسبت به گذشته اقدامات بیشتری انجام دادیم، البته هنوز به شرایط مطلوب در این زمینه نرسیده‌ایم. ضمن اینکه درمان برخی از بیماری‌ها، مانند درمان شیمی‌درمانی و برخی از داروهای گران‌قیمت این حوزه به مردم فشار وارد می‌کند. حال باید بسته وسیعی برای این حوزه پیش‌بینی شود که البته پیش‌بینی‌های لازم آن انجام شده است.
لزوم تامین داروهای موثر و متناسب با توان سیستم سلامت در حوزه شیمی‌درمانی
وی می‌افزاید: قسمت دیگر این حوزه که باید به آن توجه کرد این است که داروهای شیمی درمانی موثر را که باعث افزایش میزان بقا و افزایش کیفیت زندگی می‌شوند و مطابق با استطاعت و منابع حوزه سلامت هستند، تامین کنیم. باید توجه کرد که در بسیاری از کشورهای توسعه یافته دنیا نظیر کشورهای اروپای غربی همه داروهای جدید را تحت پوشش بیمه نمی‌آورند. البته داروهایی که مورد تایید هستند، باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند و در همین راستا قسمت قابل توجهی از آنها تحت پوشش بیمه آمده است. منتها باید توجه کرد که برخی از داروهای شیمی درمانی، تاثیر معنی‌داری در میزان بقا و کیفیت زندگی ندارند یا تاثیر آنها اندک است، به طوریکه حتی در کشورهای سازنده هم تحت پوشش بیمه نیستند.
و اما القاهای اینترنتی!
حریرچی در همین زمینه اظهار می‌کند: حال گاهی برخی از همکاران پزشک، چنین داروهایی را تجویز می‌کنند و گاهی هم مردم آنها را مطالبه می‌کنند. اما این داروها تاثیر چندانی ندارند و برخی از آنها در یک دوره درمانی چند ده تا چند صد میلیون هزینه می‌برند که چنین هزینه‌ای در استطاعت هیچ خانواده‌ای نبوده و معمولا هم بودجه هیچ کشوری تکافوی آنها را نمی‌کند. این درحالیست که درخواست آنها از سوی مردم به دلیل یک جست‌وجوی اینترنتی و در برخی موارد تجویز آنها از سوی برخی همکاران پزشک، جوی تنش‌زا و ناراحت کننده میان مردم ایجاد می‌کند. چرا که زمانی که فرد مبتلا به سرطان در مراحلی که بیماریش لاعلاج است، نسخه‌ای را دریافت می‌کند، به هر ریسمانی برای نجات خود دست می‌زند و معمولا هیچ بیمه و دولتی نمی‌تواند هزینه این داروها را تامین کند.
تقابل دوسویه اهداف و منابع در وزارت بهداشت
وی با بیان اینکه بنابراین وضعیت بخشی از این داروها باید در کشور ما اصلاح شود، تاکید می‌کند: این بسته‌ای است که باید حتما از طریق راهنمای بالینی اجرا شود. البته بسیاری از متخصصین علمی، خودشان در تجویز این محدودیت‌ها را اعمال می‌کنند. علاوه بر دارو، بخش دیگری که باید به آن توجه کرد، پاسخ به این سوال است که تجویز شیمی درمانی می‌تواند بیرون از بیمارستان انجام شود یا خیر. باید گفت که تقریبا تجویز داروی شیمی درمانی در خارج از بیمارستان در کشورهای دیگر نادر است؛ چرا که این موضوع هم می‌تواند به عوارضی برای بیمار منجر شود و هم نحوه تامین دارو در مطب‌ها و درمانگاه‌های سرپایی مشکل است. از طرف دیگر نیز دفع این داروها در سیستم خارج از بیمارستانی مشکلاتی دارد. چرا که بیشتر مطب‌های ما به فاضلاب‌های خانگی و شهری متصل هستند و خطراتی برای سایر شهروندان ایجاد می‌کند. بنابراین پیش‌بینی‌هایی انجام شده تا ما بتوانیم آنها را از طریق بیمارستان‌های دولتی، خصوصی و مراکز خاصی که برای این کار، تجهیز می‌شوند، انجام دهیم. بر این اساس اقداماتی در سال 95 از سوی وزارت بهداشت در این زمینه انجام می‌شود، اما توجه کنید که وزارت بهداشت نیز در یک تقابل دوسویه سیاست‌ها و اهداف خودمان و تخصیص منابع از سوی بیمه‌ها و از سایر مسیرها هستیم.
