ریشه‌ بی‌پولی‌های نظام سلامت کجاست؟

در کنار ریشه‌های مشکلات مالی این حوزه مانند ناپایداری منابع، هزینه‌های القائی و افزایش هزینه‌های درمانی، شهرام توفیقی - عضو انجمن اقتصاد سلامت ایران- تاکید می‌کند که بدقولی‌ها در تخصیص بودجه‌های سلامت، در بروز مشکلات مالی نظام سلامت بی‌تاثیر نبوده است؛ در عین حال در شرایط فعلی نباید تاثیر مشکلات اقتصادی کشور بر این حوزه را نادیده گرفت.

طرح تحول، بخشی از ماموریت‌های ذاتی وزارت بهداشت است
توفیقی با تاکید بر اینکه طرح تحول در حال حاضر جزئی از نظام سلامت به شمار می‌رود و نمی‌توان آنها را از یکدیگر تفکیک کرد، گفت: طرح تحول برخی اقدامات و برنامه‌هایی را که قوانین مربوط به آنها وجود داشت، اما امکان اجرا پیدا نکرده بودند را به اجرا درآورد و در حال حاضر نیز جزئی از نظام سلامت است. همه این فعالیت‌ها نیز بخشی از ماموریت‌های ذاتی وزارت بهداشت هستند که باید بعد از این هم ادامه پیدا کنند. اگر محدودیت منابع وجود دارد، برای طرح تحول نیست؛ بلکه برای خود نظام سلامت ایران و مراکز درمانی است.وی ادامه داد: نظام سلامت با مشکلات مالی روبرو است. یکی از دلایل آن کم لطفی‌های سازمان برنامه و بودجه و در اختیار قرار نگرفتن پول‌های مربوط به طرح تحول است؛  به همین دلیل نظام سلامت دچار مشکل شد؛ به طوری که به جز سال 93، در هیچ یک از سال‌های بعد از آن بودجه‌ای که وزارت بهداشت درخواست کرده و تصویب شد، عملا در اختیارش قرار نگرفت که بتواند کارهای باقی مانده را به خوبی انجام دهد.

عضو انجمن اقتصاد سلامت ایران در ادامه اضافه کرد: بحران مالی حوزه سلامت را می‌توان در قالب اقتصاد کشور تحلیل کرد؛ اقتصاد کشور یعنی مجموعه درآمدها، تولید و ثروت ملی دچار بحران‌هایی است و نظام سلامت نیز جزئی از دولت است که تحت تاثیر آسیب‌های عمومی آن دچار مشکل شده است. نمی‌توان گفت وزارت بهداشت مشکل دارد، اما سایر وزارتخانه‌ها مشکلی ندارند. افزون بر آن مدیریت منابع و مصارف در تمام بخش‌های کشور دچار مشکل است و در آن نیز شکی نیست. این موضوع بخشی از ویژگی‌های نامطلوب مدیریت کشور است که منابع و مصارف عمدتا حساب و کتاب ندارند. وزارت بهداشت نیز از این موضوع بی‌نصیب نیست، اما در نظام سلامت مکانیزم بیمه‌ای با قاعده و قانون وجود دارد؛ تا زمانی که بیمه سلامت در وزارت بهداشت ادغام نشده بود، بی‌پروا خدماتی تحت پوشش قرار داده می‌شد و به دنبال آن هزینه‌ها افزایش پیدا می‌کرد. امروز که مسئولیت بیمه سلامت در دست وزارت بهداشت است،  راه حل‌های از پیش تعیین شده‌ای وجود دارد که کمک می‌کند وزارت بهداشت در این زمینه منطقی‌تر عمل کند. پیش از این، بی‌برنامگی در خرید یا ناپخته بودن برنامه‌ها و در نظر نگرفتن هزینه‌ها در وزارت بهداشت نیز وجود داشت.

ریشه اصلی چالش منابع مالی نظام سلامت کدامند؟
توفیقی درباره دلایل بروز مشکلات مالی برای نظام سلامت نیز توضیح داد و گفت: بودجه‌ای که تخصیص داده نشد، بی‌برنامگی، اسراف کاری در تحت پوشش قراردادن بسیاری از خدمات در بیمه پایه، نادیده گرفتن و جدا بودن بیمه تکمیلی و مصرف نادرست  یارانه‌ها ریشه‌هایی هستند که باعث شده در حال حاضر مصرف بیشتر از منابع باشد. با وجود این راه حل‌هایی مانند تولید راهنماهای تجویز، در پیش گرفتن روشی منطقی برای  پوشش خدمات در بیمه‌های پایه و تکمیلی و همچنین نظام ارجاع و پزشکی خانواده کمک می‌کند تا هزینه‌ها و مصارف در نظام سلامت منطقی‌تر و عاقلانه‌تر باشد.وی با اشاره به تاثیر تدوین راهنماهای مصرف بر بهبود وضعیت مالی نظام سلامت، تصریح کرد: ما سال‌ها راهنمای بالینی نداشتیم، اما در یکی دوسال اخیر به خصوص زمانی که انقباض مالی پیش آمد، ضرورت استفاده از این راهنماها که همیشه مورد ادعای سازمان‌های بیمه‌گر بوده، بیشتر احساس شد. وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه گر نیز تلاش جدی در این مورد داشته‌اند. تا زمانی که تعداد راهنماها به اندازه کافی نباشد، قطعا هزینه‌ها نیز نامتعادل و نامتعارف خواهد بود. استفاده از راهنماهای بالینی و دستور مصرف آنتی بیوتیک‌ها و داروها که سال گذشته وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر ابلاغ کردند، یکی از راه‌های کنترل هزینه‌های مصرف دارواست، اما هنوز به اندازه کافی نیست.

هدف افزایش تعرفه‌ها، افزایش دستمزد پزشکان نبود
عضو انجمن اقتصاد سلامت ایران درباره تاثیر افزایش تعرفه‌ها بر هزینه‌های نظام سلامت نیز توضیح داد و گفت: قانونی در کشور وجود دارد به نام « قانون خودگردانی بیمارستان‌های دولتی»؛ طبق این قانون بیمارستان‌های دولتی موظف هستند از محل درآمد خود، خرج جاری را تامین کنند. این هزینه‌ها به جز حقوق کارکنان و سرمایه‌گذاری خدمات سنگین مانند ساختمان و تجهیزات است که دولت به پرداخت آن کمک می‌کند. تا زمانی که این قانون وجود دارد، حداقل رشد هزینه‌های بیمارستان معادل تورم عمومی کشور است؛ در نتیجه با توجه به اینکه محل درآمد بیمارستان‌ها فقط از پولی است که از بیماران دریافت می‌شود، انتظار داریم تعرفه‌ها نیز رشد کنند.وی ادامه داد: تعرفه‌ها چندین سال رشد نکردند؛ به همین دلیل بیمارستان‌ها در مضیقه مالی بودند و افزایش تعرفه‌ها نیز گریزناپذیر بود. این امکان وجود داشت که موضوع بهتر مدیریت شود؛ برای مثال تعرفه‌ها به صورت پلکانی افزایش پیدا کنند، بخش مربوط به دستمزد پزشکان افزایش زیادی پیدا نکند و بخش مربوط به بیمارستان‌ها بیشتر افزایش پیدا کند.

توفیقی در ادامه بیان کرد: شاید اگر مدبرانه‌تر عمل می‌شد بهتر بود، اما امروز دوستان ما در وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر به این نتیجه رسیدند که بخش مربوط  به دستمز پزشکان نباید زیاد افزایش پیدا کند و بخش بیمارستان باید افزایش بیشتری داشته باشد.این کار برای مدتی باعث شد هزینه‌های سلامت افزایش و دستمزدهای پزشکان نیز بالا رود.عضو انجمن اقتصاد سلامت تاکید کرد: منظور از افزایش تعرفه‌ها، افزایش دستمزد پزشکان نبود؛ بلکه منظور این بود که بیمارستان‌ها بتوانند درآمد کافی را برای امور جاری خود داشته باشند. این موضوع منابع مالی وزارت بهداشت را به چالش کشیده است. اگر تدبیر بیشتری در افزایش تعرفه‌ها داشتیم،  محاسبات بهتری انجام می‌دادیم و راهنماهای بالینی و تجویز را همزمان با افزایش قیمت‌ها و کاهش فرانشیز عمل می‌کردیم، وضعیت بهتر از این بود. با وجود اینکه آسیب دیده‌ایم، اما جلوی آن دارد گرفته می‌شود و امیدواریم به نتیجه برسد.

تعامل نظام سلامت با بخش خصوصی کافی نیست 
توفیقی با اشاره به انتقاداتی که درباره تاثیر حضور کمرنگ پزشکان بخش خصوصی در بخش دولتی و همچنین تاثیر آن بر هزینه‌های نظام سلامت، گفت: از بعد از انقلاب، وقتی پزشکی فارغ التحصیل می‌شود  باید به دلیل وجود قانون تحصیل رایگان، مدتی را در مناطق محروم کار کند؛  پس می‌توان گفت آنها تعهد خود را به دولت انجام داده‌اند و نمی‌توان مجبورشان کرد که حتما در بخش دولتی کار کنند. بخش خصوصی باری از دوش وزارت بهداشت برمی‌دارد، افزون بر آن اگر بیمارستان یا درمانگاهی داشته باشد، دچار استهلاک می‌شود؛  بنابراین ناگزیر هستیم تعرفه‌ای که به آنها تعلق می‌گیرد را بیشتر در نظر بگیریم. ما در قانون اساسی خود پذیرفته‌ایم که بخش خصوصی فعال باشد. بخش خصوصی فعال اگر کنترل شده عمل کند، نه تنها هزینه‌ای تحمیل نمی‌کند بلکه می‌تواند کمک کننده هم باشد، اما الان به نظر می‌رسد که کنترل نشده نیست.

وی افزود: در طرح تحول، طرح بهبود هتلینگ بیمارستان‌ها اجرا شد تا جذابیت بیمارستان‌های دولتی افزایش یابد، اما ظرفیت دولت به اندازه‌ای نیست که این کار را برای همه‌جا انجام دهد. ما ناگزیر هستیم بخش خصوصی را داشته باشیم.اگر بتوانیم نظارت و کنترل داشته باشیم کمک کننده خواهد بود و هیچ بار اضافه‌تری نخواهد داشت.توفیقی تاکید کرد: تعامل نظام سلامت با این بخش به اندازه کافی نیست. از طرفی هم نظام ارجاع یکی از بسترهایی است که بخش خصوصی و دولتی به راحتی می‌توانند با یکدیگر همکاری کنند. البته این موضوع به معنای حل مشکلات نیست، بلکه به این معناست که به مردم سرویس و خدمات بهتری داده می‌شود. در حال حاضر به دلیل گروه‌های قدرتمند حاضر در بخش خصوصی و همچنین گروه‌های دولتی که در بخش خصوصی نیز فعال هستند، تعامل مثبتی به نفع جامعه شکل نگرفته‌است.

تولید داخل؛ راهکار طولانی‌مدت دور زدن تحریم‌ها
عضو انجمن اقتصاد سلامت ایران درباره آینده نظام سلامت در شرایط تحریم‌ها نیز توضیح داد و گفت: مشکلات مالی که برای حوزه سلامت پیش می‌آید بیشتر در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی است؛ چون وابستگی ارزی دارند. آن طوفان نیز مربوط به همین دو حوزه است که می‌تواند برای ما مشکل آفرین باشد. در کوتاه مدت راهکاری برای آن نیست، اما در طولانی مدت با استفاده از تولید داخل می‌توان برای آن کاری انجام داد.وی ادامه داد: برخی از اقتصاددان‌هایی که با آنها صحبت کرده‌ایم نیز فعلا ذخیره کردن را لحاظ می‌کنند که آن هم به دلیل مشکلات ارزی و نوسان قیمت ارز دچار مشکل شده است. تحریم‌ها هم شروع شود این مشکل تشدید می‌شود.توفیقی همچنین اضافه کرد: زیر ساخت تولید برخی از داروها و تجهیزات پزشکی در کشور وجود دارد. وقتی تحریم‌ها را دور بزنیم با کشورهای دیگر وارد معامله می‌شویم، قبلا هم این کارها را انجام داده‌ایم و ممکن است اوضاع به همان وضعیت کشیده شود؛ به همین دلیل طبیعتا کیفیت محصولات نیز پایین‌تر می آید.