تاریخ انتشار : ۱۳۹۶/۰۸/۱۳ ساعت ۱۰:۱۶
کد مطلب : ۱۳۹۳۵۰
درمان وسواس با جراحی تحریک عمقی مغزی
افق جراحی تحریک مغزی در ایران
گروه علمی: فوق تخصص جراحی مغز و اعصاب و عضو تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم (ص) از انجام اولین عمل جراحی تحریک مغزی برای درمان بیماری وسواس در خاورمیانه توسط تیم پزشکی بیمارستان رسول اکرم(ص) خبر داد.
به گزارش ایرنا، دکتر منصور پرورش روز چهارشنبه در نشستی با خبرنگاران اظهار کرد: روش جراحی تحریک عمیق مغزی DBS برای درمان بیماران مبتلا به پارکینسون، دیستونی (انقباض غیرارادی مکرر و طولانی عضلات)، تیک صوتی و حرکتی، لرزش و لقوه و همچنین وسواس تاکنون در ایران و جهان به کار گرفته شده است.
** پارکینسون Parkinson
وی توضیح داد: بیشترین کاربرد این روش برای درمان پارکینسون است که برای اولین بار در دهه 90 میلادی ارائه شد و در سال 2002 میلادی برای کاربردی شدن تایید شده و مورد استفاده قرار گرفت.
پرورش ادامه داد: در ایران در سال 2005 میلادی (آذرماه سال 1384، سه سال بعد از اولین مورد انجام شده در دنیا) توسط تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم با همکاری دکتر غلامعلی شهیدی روی یک بیمار 35 ساله که روزانه 30 قرص مصرف می کرد، انجام بسیاری از امور روزانه مانند خوابیدن و غذا خوردن برای او بسیار مشکل بود، انجام شد.وی تصریح کرد: تاکنون بیش از 300 مورد از این نوع جراحی برای بیماران مبتلا به پارکینسون در ایران انجام شده است.
** دیستونی dystonia
پرورش ادامه داد: در مورد بیماران مبتلا به بیماری دیستونی نیز برای اولین بار این جراحی در سال 1387 در بیمارستان رسول اکرم انجام شد و تاکنون برای حدود 160 مورد از بیماران مبتلا این جراحی انجام شده است.
دیستونی یا بدقَوامی ماهیچه‌ها، به معنای انقباض غیرارادی مکرر و طولانی در یک عضله یا در گروهی از عضلات یا بروز وضعیت‌های بدنی خاص است و در واقع یک اختلال حرکتی– عصبی محسوب می‌شود.
** تیک صوتی و حرکتی Tourette syndrome
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران گفت: در مورد درمان 'تیک صوتی' تجربه جهانی بسیار کم است، در مقاله ای که در سال 2012 منتشر شد، آمده بود که تا آن زمان در دنیا 100 مورد انجام شده اما در همان زمان ما صد و یکمین مورد را در ایران انجام داده بودیم.پرورش افزود: تنها 20 مرکز در دنیا آن را انجام می دهند و بیمارستان رسول اکرم دانشگاه علوم پزشکی ایران نیز 21 امین مرکزی بود که این جراحی توسط تیم فانکشنال آن انجام شد.
وی گفت: تاکنون برای 9 نفر که 'تیک حرکتی' شدید داشتند، این جراحی در ایران انجام شده است و بیشترین مورد جراحی است که در این زمینه در منطقه خاورمیانه انجام شده و تاکنون در هیچ مرکزی در ایران به غیر از بیمارستان رسول اکرم انجام نشده است.
** لرزش و لقوه (رعشه) Essential Tremor
پرورش اظهار کرد: جراحی تحریک عمقی مغز همچنین برای بیمارانی که به دلیل لرزش های شدید دست قادر به نوشتن یا غذاخوردن نبودند، انجام شده است.وی ادامه داد: به طور کلی تمام بیمارانی که با این روش درمان می شوند، بین چند روز تا 6 ماه به درمان جواب می دهند و به مرور زمان وضعیت آنها بهتر شده و مانند یک فرد کاملا طبیعی و بدون مشکل به زندگی ادامه می دهند.
** وسواس
وی در مورد استفاده از این روش درمانی برای درمان بیماران مبتلا به وسواس نیز گفت: این روش تاکنون برای یک نفر در ایران انجام شده که برای نخستین بار در خاورمیانه بوده است.پرورش با بیان اینکه تاییدیه استفاده از روش کاشت الکترود در مغز برای درمان وسواس در سال 2006 اعلام شد، افزود: کاشت الکترود در مغز برای درمان وسواس در ایران اولین بار هفته قبل در بیمارستان رسول انجام شد.وی گفت: این روش تنها برای بیماران وسواسی مورد استفاده قرار می گیرد که نسبت به درمان های دارویی و روانپزشکی مقاوم هستند و باید شرایط لازم را برای کاندید جراحی شدن داشته باشند.
** روش جراحی تحریک مغزی
فوق تخصص جراحی مغز و اعصاب در مورد نحوه جراحی تحریک عمقی مغز توضیح داد: به روش استروتاکسی انجام می شود؛ به این صورت که وسیله ای روی سر بیمار تحت بی حسی موضعی و در شرایطی که بیمار هوشیار است، بسته می شود، ام آر آی یک میلیمتری با پروتکل خاصی گرفته می شود و سپس این اطلاعات به سیستم رایانه ای منتقل و مختصات آن از طریق محاسبات رایانه ای محاسبه می شود و به این طریق ما مختصات فضای هر نقطه ای از مغز را که بخواهیم به آن دسترسی داشته باشیم، با دقت بسیار بالا (کمتر از نیم میلیمتر) به دست می آوریم.پرورش گفت: نقاط مورد نظر مغز در این جراحی، هسته های عمقی مغز هستند که دارای تجمعی از نورون ها می باشند؛ این هسته های عمقی مغز که تعدادشان زیاد است، نقش بسیار عمده ای در برخی اعمال مهم بدن مانند درجه حرارت، تنظیم خواب و بیداری، هوشیاری و تنظیم حرکات بدن دارند که اختلال در عملکرد این هسته های عمقی می تواند باعث بروز بیماری های عمده ای در فیلد بیماری های اعصاب و روان شود.
وی افزود: برای ما بسیار مهم است که برای دسترسی به این هسته ها دقت بالایی داشته باشیم زیرا مجاورت های خیلی حساسی دارند و در قسمت های خاصی از مغز قرار دارند؛ به همین دلیل است که از روش جراحی بسته و ایجاد یک سوراخ در مغز در مسیرهای کاملا بی خطر استفاده می کنیم تا از طریق آن به نقاط موردنظر مغز دسترسی پیدا کنیم.پرورش ادامه داد: سپس پنج الکترود بسیار ظریف وارد مغز می شود و آنها را به سیم هایی وصل کرده و ثبت الکتروفیزیولوژی می کنیم. یعنی امواج هسته های مغزی را ثبت می کنیم تا ثابت کنیم جایی که انتخاب کردیم برای کاشت الکترود، صحیح است و در واقع بررسی مجدد انجام می دهیم.
وی گفت: بعد از اینکه امواج را ثبت کردیم، تحریک انجام می شود تا بررسی مجدد دیگری انجام شود تا متوجه شویم در کجا بهترین ثبت را داشتیم و مغز را تحریک می کنیم؛ در این حالت بیمار کاملا بیدار می شود و می تواند همکاری کند و بررسی می کنیم که آیا عارضه ای دارد یا ندارد و اگر عارضه ای نداشت، الکترود را خارج می کنیم و سپس الکترودهای دائمی که قطری در حدود یک و نیم میلی متر دارند، در عمق مغز می گذاریم.پرورش اظهار کرد: در نهایت این الکترود از زیر پوست به یک باتری وصل می شود که از بیرون قابل کنترل است و توسط آن می توان به باتری برنامه های لازم را داد و وضعیت بیماران را پیگیری کرد.وی خاطرنشان کرد: در نهایت برای همه بیماران (پارکینسون، دیستونی، لرزش، تیک و وسواس) دو الکترود در مغز، یک سیم از زیر پوست و یک باتری در زیر قفسه سینه نصب می شود که از طریق یک سیستم کنترلی در بیرون بدن کنترل می شود.
** هزینه جراحی در ایران و جهان
پرورش گفت: این جراحی در آمریکا 260 هزار دلار و در اروپا 120 هزار پوند هزینه دارد اما در ایران تنها با هفت میلیون تومان که حدود نیم درصد کشورهای دیگر است، انجام می شود.وی ادامه داد: در ایران بیمه ها هزینه این جراحی را پرداخت می کنند و همان وسایلی که بالاترین سطح استانداردهای جهانی را دارند و در آمریکا و اروپا برای بیماران به کار می رود، در ایران نیز برای بیماران استفاده می شود.
** کیفیت جراحی در ایران (عارضه زیر یک درصد)
پرورش در مورد کیفیت انجام این جراحی در ایران گفت: آمار عوارض جراحی هایی که در ایران انجام شده است، قابل مقایسه با جهان نیست؛ آمار استاندارد عفونت ها در جهان هشت درصد است اما در ایران زیر یک درصد است.وی افزود: با این حال گاهی دیده می شود که بیماران برای انجام این جراحی به خارج از کشور می روند و به رغم صرف هزینه های گزاف با مشکلاتی مانند عفونت مواجه شده و در مراجعه به ما مجبور می شویم الکترودها را از مغز آنها خارج کنیم.
** افق جراحی تحریک مغزی در ایران
عضو تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم ابراز امیدواری کرد که بتوانیم این جراحی را برای بیماران دیگر نیز انجام دهیم.پرورش افزود: جراحی دیگری نیز برای اولین بار در جهان توسط تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم انجام شده، اما از آنجا که اعلام نتایج آن هنوز خیلی زود است، فعلا خبر آن را اعلام نمی کنیم و اطلاع رسانی آن را به فرصت دیگری موکول می کنیم.دکتر غلامعلی شهیدی نیز فوق تخصص جراحی مغز و اعصاب و از اعضای تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم (ص) در این نشست خبری گفت: گاهی در برخی بیماری ها، مدارهای مغزی یا فعالیت بیش از حد دارند یا فعالیت کافی ندارند؛ کاشت الکترود در یک نقطه استراتژیک در هر یک از این مدارها می تواند به کاهش علائم مورد نظر کمک کند اما به معنای برطرف شدن کامل بیماری نیست.
وی افزود: اینها بیماری های اولیه هستند که مغز بیمار در اثر این بیماری ها به صورت نادرست عمل می کند و ما با این روش آن را تنظیم می کنیم؛ مانند باتری که برای قلب می گذارند که ریتم قلب را تنظیم کنند، ما نیز باتری برای مغز می گذاریم تا فعالیت مغز را در محدوده دلخواه تنظیم کند.شهیدی گفت: هر کدام از این الکترودها با هدف خاصی در مغز گذاشته می شود و باید ابتدا بررسی می شود که منعی برای انجام جراحی نداشته باشند، عوارض احتمالی جراحی برای بیمار ارزیابی شود و بیمار به درستی انتخاب شود و هدفی که برای آن الکترودگذاری می شود، باید صحیح انتخاب شود.
** شیوع حدود پنج درصدی وسواس در ایران و جهان
دکتر کاظم ملکوتی معاونت دانشگاه علوم پزشکی ایران متخصص روانپزشکی و عضو تیم جراحی فانکشنال در فیلد روانپزشکی بیمارستان رسول اکرم هم گفت: بیماری وسواس بین سه تا پنج نفر به ازای هر 100 نفر جمعیت در ایران و جهان شیوع دارد، شیوع آن سن خاصی ندارد اما آغاز آن بیشتر بین سنین 15 تا 25 سالگی است.وی افزود: وسواس جزو 10 بیماری اولی است که بار مالی زیادی بر بیماران و خانواده های آنان تحمیل می کند و طبق پیش بینی های صورت گرفته تا سال 2020 به رده چهارم این فهرست می رسد.ملکوتی ادامه داد: حدود 10 تا 20 درصد موارد وسواس شدید می شود و ممکن است به درمان های دارویی پاسخ ندهد و اگر رفتار درمانی هم برای آنها انجام شود، ممکن است میزان جواب دادن آنها به درمان ها به حدود 70 تا 80 درصد برسد؛ بنابراین برای این بیماران می توان روش جراحی تحریک مغزی را انجام داد، البته باید بررسی های لازم روی آنها صورت گیرد تا کاندید جراحی باشند.وی در توضیح بیماری وسواس گفت: وسواس یعنی افکار و رفتار آزاردهنده ای که فرد می خواهد از آن رها شود اما نمی تواند؛ بیمار می داند که این افکار و رفتار ناشی از این افکار اشتباه هستند و از این افکار و رفتار آزار و آسیب می بیند اما نمی تواند خود را از آنها رها کند.
** پارکینسون Parkinson
وی توضیح داد: بیشترین کاربرد این روش برای درمان پارکینسون است که برای اولین بار در دهه 90 میلادی ارائه شد و در سال 2002 میلادی برای کاربردی شدن تایید شده و مورد استفاده قرار گرفت.
پرورش ادامه داد: در ایران در سال 2005 میلادی (آذرماه سال 1384، سه سال بعد از اولین مورد انجام شده در دنیا) توسط تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم با همکاری دکتر غلامعلی شهیدی روی یک بیمار 35 ساله که روزانه 30 قرص مصرف می کرد، انجام بسیاری از امور روزانه مانند خوابیدن و غذا خوردن برای او بسیار مشکل بود، انجام شد.وی تصریح کرد: تاکنون بیش از 300 مورد از این نوع جراحی برای بیماران مبتلا به پارکینسون در ایران انجام شده است.
** دیستونی dystonia
پرورش ادامه داد: در مورد بیماران مبتلا به بیماری دیستونی نیز برای اولین بار این جراحی در سال 1387 در بیمارستان رسول اکرم انجام شد و تاکنون برای حدود 160 مورد از بیماران مبتلا این جراحی انجام شده است.
دیستونی یا بدقَوامی ماهیچه‌ها، به معنای انقباض غیرارادی مکرر و طولانی در یک عضله یا در گروهی از عضلات یا بروز وضعیت‌های بدنی خاص است و در واقع یک اختلال حرکتی– عصبی محسوب می‌شود.
** تیک صوتی و حرکتی Tourette syndrome
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران گفت: در مورد درمان 'تیک صوتی' تجربه جهانی بسیار کم است، در مقاله ای که در سال 2012 منتشر شد، آمده بود که تا آن زمان در دنیا 100 مورد انجام شده اما در همان زمان ما صد و یکمین مورد را در ایران انجام داده بودیم.پرورش افزود: تنها 20 مرکز در دنیا آن را انجام می دهند و بیمارستان رسول اکرم دانشگاه علوم پزشکی ایران نیز 21 امین مرکزی بود که این جراحی توسط تیم فانکشنال آن انجام شد.
وی گفت: تاکنون برای 9 نفر که 'تیک حرکتی' شدید داشتند، این جراحی در ایران انجام شده است و بیشترین مورد جراحی است که در این زمینه در منطقه خاورمیانه انجام شده و تاکنون در هیچ مرکزی در ایران به غیر از بیمارستان رسول اکرم انجام نشده است.
** لرزش و لقوه (رعشه) Essential Tremor
پرورش اظهار کرد: جراحی تحریک عمقی مغز همچنین برای بیمارانی که به دلیل لرزش های شدید دست قادر به نوشتن یا غذاخوردن نبودند، انجام شده است.وی ادامه داد: به طور کلی تمام بیمارانی که با این روش درمان می شوند، بین چند روز تا 6 ماه به درمان جواب می دهند و به مرور زمان وضعیت آنها بهتر شده و مانند یک فرد کاملا طبیعی و بدون مشکل به زندگی ادامه می دهند.
** وسواس
وی در مورد استفاده از این روش درمانی برای درمان بیماران مبتلا به وسواس نیز گفت: این روش تاکنون برای یک نفر در ایران انجام شده که برای نخستین بار در خاورمیانه بوده است.پرورش با بیان اینکه تاییدیه استفاده از روش کاشت الکترود در مغز برای درمان وسواس در سال 2006 اعلام شد، افزود: کاشت الکترود در مغز برای درمان وسواس در ایران اولین بار هفته قبل در بیمارستان رسول انجام شد.وی گفت: این روش تنها برای بیماران وسواسی مورد استفاده قرار می گیرد که نسبت به درمان های دارویی و روانپزشکی مقاوم هستند و باید شرایط لازم را برای کاندید جراحی شدن داشته باشند.
** روش جراحی تحریک مغزی
فوق تخصص جراحی مغز و اعصاب در مورد نحوه جراحی تحریک عمقی مغز توضیح داد: به روش استروتاکسی انجام می شود؛ به این صورت که وسیله ای روی سر بیمار تحت بی حسی موضعی و در شرایطی که بیمار هوشیار است، بسته می شود، ام آر آی یک میلیمتری با پروتکل خاصی گرفته می شود و سپس این اطلاعات به سیستم رایانه ای منتقل و مختصات آن از طریق محاسبات رایانه ای محاسبه می شود و به این طریق ما مختصات فضای هر نقطه ای از مغز را که بخواهیم به آن دسترسی داشته باشیم، با دقت بسیار بالا (کمتر از نیم میلیمتر) به دست می آوریم.پرورش گفت: نقاط مورد نظر مغز در این جراحی، هسته های عمقی مغز هستند که دارای تجمعی از نورون ها می باشند؛ این هسته های عمقی مغز که تعدادشان زیاد است، نقش بسیار عمده ای در برخی اعمال مهم بدن مانند درجه حرارت، تنظیم خواب و بیداری، هوشیاری و تنظیم حرکات بدن دارند که اختلال در عملکرد این هسته های عمقی می تواند باعث بروز بیماری های عمده ای در فیلد بیماری های اعصاب و روان شود.
وی افزود: برای ما بسیار مهم است که برای دسترسی به این هسته ها دقت بالایی داشته باشیم زیرا مجاورت های خیلی حساسی دارند و در قسمت های خاصی از مغز قرار دارند؛ به همین دلیل است که از روش جراحی بسته و ایجاد یک سوراخ در مغز در مسیرهای کاملا بی خطر استفاده می کنیم تا از طریق آن به نقاط موردنظر مغز دسترسی پیدا کنیم.پرورش ادامه داد: سپس پنج الکترود بسیار ظریف وارد مغز می شود و آنها را به سیم هایی وصل کرده و ثبت الکتروفیزیولوژی می کنیم. یعنی امواج هسته های مغزی را ثبت می کنیم تا ثابت کنیم جایی که انتخاب کردیم برای کاشت الکترود، صحیح است و در واقع بررسی مجدد انجام می دهیم.
وی گفت: بعد از اینکه امواج را ثبت کردیم، تحریک انجام می شود تا بررسی مجدد دیگری انجام شود تا متوجه شویم در کجا بهترین ثبت را داشتیم و مغز را تحریک می کنیم؛ در این حالت بیمار کاملا بیدار می شود و می تواند همکاری کند و بررسی می کنیم که آیا عارضه ای دارد یا ندارد و اگر عارضه ای نداشت، الکترود را خارج می کنیم و سپس الکترودهای دائمی که قطری در حدود یک و نیم میلی متر دارند، در عمق مغز می گذاریم.پرورش اظهار کرد: در نهایت این الکترود از زیر پوست به یک باتری وصل می شود که از بیرون قابل کنترل است و توسط آن می توان به باتری برنامه های لازم را داد و وضعیت بیماران را پیگیری کرد.وی خاطرنشان کرد: در نهایت برای همه بیماران (پارکینسون، دیستونی، لرزش، تیک و وسواس) دو الکترود در مغز، یک سیم از زیر پوست و یک باتری در زیر قفسه سینه نصب می شود که از طریق یک سیستم کنترلی در بیرون بدن کنترل می شود.
** هزینه جراحی در ایران و جهان
پرورش گفت: این جراحی در آمریکا 260 هزار دلار و در اروپا 120 هزار پوند هزینه دارد اما در ایران تنها با هفت میلیون تومان که حدود نیم درصد کشورهای دیگر است، انجام می شود.وی ادامه داد: در ایران بیمه ها هزینه این جراحی را پرداخت می کنند و همان وسایلی که بالاترین سطح استانداردهای جهانی را دارند و در آمریکا و اروپا برای بیماران به کار می رود، در ایران نیز برای بیماران استفاده می شود.
** کیفیت جراحی در ایران (عارضه زیر یک درصد)
پرورش در مورد کیفیت انجام این جراحی در ایران گفت: آمار عوارض جراحی هایی که در ایران انجام شده است، قابل مقایسه با جهان نیست؛ آمار استاندارد عفونت ها در جهان هشت درصد است اما در ایران زیر یک درصد است.وی افزود: با این حال گاهی دیده می شود که بیماران برای انجام این جراحی به خارج از کشور می روند و به رغم صرف هزینه های گزاف با مشکلاتی مانند عفونت مواجه شده و در مراجعه به ما مجبور می شویم الکترودها را از مغز آنها خارج کنیم.
** افق جراحی تحریک مغزی در ایران
عضو تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم ابراز امیدواری کرد که بتوانیم این جراحی را برای بیماران دیگر نیز انجام دهیم.پرورش افزود: جراحی دیگری نیز برای اولین بار در جهان توسط تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم انجام شده، اما از آنجا که اعلام نتایج آن هنوز خیلی زود است، فعلا خبر آن را اعلام نمی کنیم و اطلاع رسانی آن را به فرصت دیگری موکول می کنیم.دکتر غلامعلی شهیدی نیز فوق تخصص جراحی مغز و اعصاب و از اعضای تیم جراحی فانکشنال بیمارستان رسول اکرم (ص) در این نشست خبری گفت: گاهی در برخی بیماری ها، مدارهای مغزی یا فعالیت بیش از حد دارند یا فعالیت کافی ندارند؛ کاشت الکترود در یک نقطه استراتژیک در هر یک از این مدارها می تواند به کاهش علائم مورد نظر کمک کند اما به معنای برطرف شدن کامل بیماری نیست.
وی افزود: اینها بیماری های اولیه هستند که مغز بیمار در اثر این بیماری ها به صورت نادرست عمل می کند و ما با این روش آن را تنظیم می کنیم؛ مانند باتری که برای قلب می گذارند که ریتم قلب را تنظیم کنند، ما نیز باتری برای مغز می گذاریم تا فعالیت مغز را در محدوده دلخواه تنظیم کند.شهیدی گفت: هر کدام از این الکترودها با هدف خاصی در مغز گذاشته می شود و باید ابتدا بررسی می شود که منعی برای انجام جراحی نداشته باشند، عوارض احتمالی جراحی برای بیمار ارزیابی شود و بیمار به درستی انتخاب شود و هدفی که برای آن الکترودگذاری می شود، باید صحیح انتخاب شود.
** شیوع حدود پنج درصدی وسواس در ایران و جهان
دکتر کاظم ملکوتی معاونت دانشگاه علوم پزشکی ایران متخصص روانپزشکی و عضو تیم جراحی فانکشنال در فیلد روانپزشکی بیمارستان رسول اکرم هم گفت: بیماری وسواس بین سه تا پنج نفر به ازای هر 100 نفر جمعیت در ایران و جهان شیوع دارد، شیوع آن سن خاصی ندارد اما آغاز آن بیشتر بین سنین 15 تا 25 سالگی است.وی افزود: وسواس جزو 10 بیماری اولی است که بار مالی زیادی بر بیماران و خانواده های آنان تحمیل می کند و طبق پیش بینی های صورت گرفته تا سال 2020 به رده چهارم این فهرست می رسد.ملکوتی ادامه داد: حدود 10 تا 20 درصد موارد وسواس شدید می شود و ممکن است به درمان های دارویی پاسخ ندهد و اگر رفتار درمانی هم برای آنها انجام شود، ممکن است میزان جواب دادن آنها به درمان ها به حدود 70 تا 80 درصد برسد؛ بنابراین برای این بیماران می توان روش جراحی تحریک مغزی را انجام داد، البته باید بررسی های لازم روی آنها صورت گیرد تا کاندید جراحی باشند.وی در توضیح بیماری وسواس گفت: وسواس یعنی افکار و رفتار آزاردهنده ای که فرد می خواهد از آن رها شود اما نمی تواند؛ بیمار می داند که این افکار و رفتار ناشی از این افکار اشتباه هستند و از این افکار و رفتار آزار و آسیب می بیند اما نمی تواند خود را از آنها رها کند.
